Farmakologiczne leczenie mukowiscydozy

Farmacja amerykańska . 2024;49(7):17-28.

STRESZCZENIE: Mukowiscydoza (CF) jest częstą chorobą genetyczną spowodowaną mutacjami w genie transbłonowego regulatora przewodnictwa mukowiscydozy (CFTR), powodującą zmianę funkcji kanałów anionowych w komórkach nabłonkowych. W mukowiscydozie zaangażowanych jest wiele narządów, zwłaszcza płuca i trzustka. Rozwój terapii modulatorami CFTR zwiększył średnią długość życia pacjentów z mukowiscydozą. Inne metody leczenia CF obejmują terapię zastępczą enzymami trzustkowymi w przypadku niewydolności trzustki, środki mukolityczne oczyszczające drogi oddechowe oraz antybiotyki ogólnoustrojowe i wziewne w przypadku infekcji dróg oddechowych. Farmaceuci mogą wpływać na opiekę nad chorymi na CF poprzez zarządzanie lekami, edukację pacjentów i świadczeniodawców oraz szczepienia.

Mukowiscydoza (CF) jest najczęstszą chorobą genetyczną dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, na którą cierpi około 89 000 osób na świecie. ^1.2 CF występuje częściej u osób rasy białej niebędącej Latynosami, a w Stanach Zjednoczonych i Europie częstość występowania mukowiscydozy wynosi prawie 8 na 100 000 osób. ² Wydaje się, że mukowiscydoza występuje rzadziej w innych częściach świata, prawdopodobnie ze względu na brak badań przesiewowych prenatalnych i noworodków oraz zaniżoną liczbę raportów. ^3.4 CF była chorobą dziecięcą, a większość pacjentów umierała w młodym wieku; jednakże wraz z pojawieniem się rutynowych badań przesiewowych i nowych docelowych terapii CF, średnia długość życia wzrosła. ⁴ Można oczekiwać, że większość noworodków urodzonych obecnie z mukowiscydozą dożyje 50. roku życia. ^2.4

PATOFIZJOLOGIA

CF jest spowodowana mutacjami w transbłonowym regulatorze przewodnictwa mukowiscydozy ( CFTR ) gen. Mutacje te zmieniają kanały anionowe w komórkach nabłonkowych, powodując mniejszą liczbę lub całkowity brak kanałów lub zmniejszoną funkcję kanałów. ^1.2 CFTR mutacje dzieli się zazwyczaj na sześć klas. W klasach I, II i III kanał anionowy nie jest obecny, nie działa lub jest uszkodzony i ma minimalną funkcję, co powoduje cięższą chorobę. Kanały anionowe występują w klasach IV, V i VI, ale mają zmniejszoną liczbę lub zmniejszoną funkcję. Ponieważ resztkowa funkcja CFTR pozostaje w wariantach klasy IV, V i VI, choroba jest zwykle łagodniejsza. ^2,5,6 Klasa II jest najczęstszym wariantem w USA (85,5% pacjentów z mukowiscydozą), a najczęstszą mutacją jest F508del. ²

Zniszczenie narządów i zwłóknienie występują w wyniku niedrożności przewodów zewnątrzwydzielniczych i zmienionego nawodnienia w wyniku zmniejszonej funkcji kanałów. ^1.2 Ponieważ CFTR występuje w wielu układach narządów, u pacjentów z mukowiscydozą można zaobserwować szeroki zakres schorzeń. Pacjenci z CFTR mutacje mogą objawiać się niewydolnością trzustki z niedożywieniem, żółciową chorobą wątroby, niepłodnością męską, niedrożnością jelit i innymi problemami żołądkowo-jelitowymi, opóźnionym rozwojem i chorobami układu oddechowego (np. zapaleniem zatok i oskrzeli). ^1.2

U pacjentów z CF często występują choroby układu oddechowego i infekcje bakteryjne. ² Infekcje dróg oddechowych z Staphylococcus aureus , Hemofil grypa , I Pseudomonas aeruginosa może powodować rozstrzenie oskrzeli w wyniku reakcji zapalnej i zablokowania dróg oddechowych. U pacjentów mogą wystąpić ostre zaostrzenia płuc z kaszlem, zwiększoną produkcją plwociny i dusznością, które skutkują hospitalizacją i leczeniem udrażniającym drogi oddechowe. Przewlekłe infekcje i stany zapalne wewnątrzoskrzelowe prowadzą do obturacyjnej choroby płuc, ze zmniejszeniem natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1 ₁ ) i wymuszona pojemność życiowa (FVC) w spirometrii. ²

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki powoduje zaburzenia wchłaniania tłuszczów, białek i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Prowadzi to do złego ogólnego stanu zdrowia, powolnego wzrostu u dzieci i utraty wagi u dorosłych. ⁷ Niedożywienie u pacjentów z mukowiscydozą zwiększa ryzyko infekcji dróg oddechowych i ciężkości choroby płuc. ^7.8 Niewydolność trzustki może objawiać się wzdęciami, niestrawnością, wzdęciami, niewyjaśnioną utratą masy ciała lub brakiem prawidłowego rozwoju oraz luźnymi, śmierdzącymi, tłustymi stolcami (steatorrhea). Niektórzy pacjenci mogą przebiegać bezobjawowo. ⁵

Wraz z postępem mukowiscydozy, wewnątrzwydzielnicza tkanka trzustki ulega zniszczeniu, a u 20% nastolatków i 50% dorosłych rozwinie się cukrzyca związana z mukowiscydozą. ⁵ Dlatego też pacjentów z mukowiscydozą należy co roku badać przesiewowo pod kątem tolerancji glukozy. W przypadku rozwoju cukrzycy związanej z mukowiscydozą leczeniem z wyboru jest insulina. Dostępne są ograniczone dowody na stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących, inkretyn lub środków inkretynmimetycznych w leczeniu cukrzycy związanej z mukowiscydozą. ⁸

TERAPIA ŻYWIENIOWA

Terapia zastępcza enzymami trzustkowymi

Większość pacjentów z mukowiscydozą stosuje terapię zastępczą enzymami trzustkowymi (PERT) z użyciem pankrelipazy. ⁷ PERT może zapobiegać niedożywieniu, sprzyjać przyrostowi masy ciała i pomagać w kontrolowaniu wypróżnień. Wszystkie preparaty pankrelipazy stosowane w USA pochodzą z trzustki świńskiej, chociaż badane są niektóre preparaty pochodzenia innego niż zwierzęce. ⁷ Pankrelipaza jest dostępna w postaci tabletek lub kapsułek o opóźnionym uwalnianiu. ⁹ Kapsułki o opóźnionym uwalnianiu zawierają mikrosfery z powłoką dojelitową, które rozpuszczają się w dwunastnicy (gdzie działają endogenne enzymy trzustkowe) przy pH od 5,0 do 5,5. Powłoka jelitowa zapewnia, że ​​enzymy nie zostaną zniszczone przez kwas żołądkowy. ⁵ Tabletki nie mają otoczki dojelitowej i nie mają opóźnionego uwalniania. Dlatego tabletki należy przyjmować z inhibitorem pompy protonowej, aby zapobiec załamaniu żołądka. ^8.9

Zalecenia dietetyczne

Ponieważ niedożywienie i niedożywienie są częste u pacjentów z mukowiscydozą, niezwykle istotne jest przestrzeganie diety. ⁸ Należy regularnie monitorować stan odżywienia. Pacjentom, rodzicom i opiekunom należy zapewnić poradę dietetyczną, najlepiej od dietetyka zaznajomionego z mukowiscydozą. Jeśli to możliwe, nowo zdiagnozowane niemowlęta powinny być karmione wyłącznie piersią. Niemowlęta karmione piersią chore na mukowiscydozę mają lepszą czynność płuc i mniej infekcji niż niemowlęta niekarmione piersią. Jeśli karmienie piersią nie jest możliwe lub konieczna jest suplementacja mlekiem modyfikowanym, należy stosować zwykłą mieszankę dla niemowląt. Dowody nie potwierdzają rutynowego stosowania wysokoenergetycznych lub hydrolizowanych preparatów mlecznych u chorych na mukowiscydozę bez innych powodów. Niemowlęta mogą wymagać suplementacji sodu ze względu na utratę sodu z potem. ⁸

Dzieci i dorośli chorzy na mukowiscydozę mają zwiększone zapotrzebowanie na energię i białko. ⁸ Suplementacja sodu może być konieczna w okresach upałów, gorączki lub podczas ćwiczeń. Wapń może być niski z powodu niedoboru witaminy D, co zwiększa ryzyko osteopenii lub osteoporozy. Należy co roku monitorować poziom wapnia, a także żelaza i cynku; minerały te należy uzupełniać w razie potrzeby. ⁸

Ponieważ niewydolność trzustki może zmniejszać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, należy regularnie, przynajmniej raz w roku, monitorować poziom witamin A, D i E. ^7.8 Suplementy witaminowe należy przyjmować z pokarmami wysokotłuszczowymi i suplementami zawierającymi enzymy trzustkowe. Poziom witaminy D może być odpowiedni u pacjentów z odpowiednią ekspozycją na słońce. Poziom witaminy K jest zwykle niski u pacjentów z mukowiscydozą, szczególnie u tych z chorobami wątroby związanymi z mukowiscydozą. Niemowlęta chore na mukowiscydozę karmione wyłącznie piersią powinny otrzymywać suplementację witaminy K, a także pacjenci przyjmujący antybiotyki o szerokim spektrum działania, pacjenci z chorobami wątroby i ciężkimi zaburzeniami wchłaniania. Niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie jest rzadki w przypadku niepowikłanej mukowiscydozy, jednak u niektórych pacjentów uzasadniona może być suplementacja. ⁸

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CF

Leczenie farmakologiczne w mukowiscydozie obejmuje stosowanie modulatorów CFTR, leków mukolitycznych, leków rozszerzających oskrzela i antybiotyków w celu poprawy usuwania śluzu i leczenia infekcji. Od czasu aktualizacji wytycznych w 2013 r. dodatkowe modulatory CFTR uzyskały zgodę FDA i nadal stanowią przedmiot badań i rozwoju w leczeniu CF.

Modulatory CFTR

Modulatory CFTR są klasyfikowane jako wzmacniające, korektory, stabilizatory, wzmacniacze lub środki odczytujące w oparciu o ich wpływ na CFTR mutacja. ⁶ Obecnie zatwierdzone przez FDA terapie CF mają działanie wzmacniające lub korygujące. Wzmacniacze kojarzone są przede wszystkim z wariantami CFTR klasy III i IV, najczęściej G551D. ¹⁰ Wzmacniacze wzmacniają CFTR działają poprzez wzmocnienie bramkowania kanałów, promowanie transportu śluzu i zmniejszanie jego przylegania do powierzchni nabłonka. ^6.11 Korektory są głównie kojarzone z wariantami CFTR klasy II, najczęściej F508del, i zwiększają ilość CFTR na błonie komórkowej. ¹⁰ Korektory wspomagają zwijanie, przetwarzanie i transport białek do a CFTR mutanty i zwiększają stabilność białka. ⁶

W 2013 r. wytyczne dotyczące chorób płuc CF obejmowały pierwszą zatwierdzoną terapię modulatorem CFTR – iwakaftor. ¹² Następnie FDA zatwierdziła trzy dodatkowe modulatory CFTR, co spowodowało aktualizację wytycznych skupiających się na modulatorach CFTR w 2018 roku. ¹³ Obecnie istnieją cztery terapie modulatorami CFTR zatwierdzone przez FDA, w tym iwakaftor, lumakaftor/iwakaftor, tezakaftor/iwakaftor i eleksakaftor/tezakaftor/iwakaftor (ETI; zob. TABELA 1 ). ^6,14-18 Wybór modulatora CFTR opiera się na wieku pacjenta, genotypie CFTR oraz danych klinicznych lub danych in vitro potwierdzających reaktywność modulatora CFTR.

Iwakaftor, substancja wzmacniająca, jest wskazany u pacjentów w wieku 1 miesiąca lub starszych z co najmniej jedną mutacją reagującą na iwakaftor. ^15,19 Iwakaftor zwiększa transport chlorków poprzez wzmocnienie bramkowania kanałów CFTR białka CFTR na powierzchni komórek nabłonkowych. ^piętnaście Wstępne badania kliniczne wykazały, że u pacjentów w wieku 12 lat i starszych z co najmniej jedną mutacją G551D zmiana przewidywanej FEV1 ₁ była wyższa o 10,6 punktu procentowego, a ryzyko zaostrzeń płucnych było o 55% mniejsze ( P <0,001). Dodatkowo wzrosła masa ciała, zmniejszyły się objawy ogólne i spadło stężenie chlorków w pocie. ²⁰ Dalsze badania z udziałem młodszych uczestników przyniosły podobne wyniki. ^{dwadzieścia jeden}

Lumakaftor/iwakaftor, połączenie korektor/wzmacniacz, jest wskazany dla pacjentów w wieku 12 miesięcy i starszych z homozygotyczną mutacją F508del. Podczas gdy iwakaftor poprawia transport chlorków poprzez wzmocnienie bramkowania kanałów, lumakaftor (korektor) zwiększa przetwarzanie i transport dojrzałego białka F508del-CFTR do powierzchni komórek oskrzeli. Ta terapia skojarzona poprawia ogólny transport chlorków, co skutkuje zwiększeniem przewidywanej FEV1 ₁ , zmniejszenie zaostrzeń płuc, poprawę wskaźnika klirensu płuc i zmniejszenie stężenia chlorków w pocie. ^16:22-24

Tezakaftor/iwakaftor jest zatwierdzony do stosowania u osób w wieku 6 lat i starszych z homozygotyczną mutacją F508del lub jedną odpowiedzią na tezakaftor/iwakaftor CFTR mutacja. ¹⁷ To połączenie korektora (tezakaftor) i wzmacniacza (iwakaftor) zwiększa ilość i funkcję CFTR na powierzchni komórki. ^17,19 Tezakaftor/iwakaftor zwiększał przewidywaną FEV1 ₁ o 4 punkty procentowe ( P <0,001) i zmniejszyło częstość zaostrzeń płuc o 35% ( P = 0,005) w badaniu III fazy z udziałem 510 uczestników w wieku 12 lat i starszych. ²⁵

ETI jest zatwierdzona dla osób w wieku 2 lat i starszych z co najmniej jedną mutacją F508del lub mutacją reagującą na ETI. ¹⁸ Ta potrójna terapia łączy jeden czynnik wzmacniający (iwakaftor) z dwoma korektorami (eleksakaftor i tezakaftor) w celu zwiększenia ilości i funkcji białka CFTR. Wiążąc dwa różne miejsca białka CFTR, eleksakaftor i tezakaftor zwiększają przetwarzanie komórkowe i transport zmutowanych białek CFTR. Połączenie dwóch różnych korektorów zwiększa ilość CFTR na powierzchni komórki białka w porównaniu z samym korektorem. Dodatek iwakaftoru dodatkowo zwiększa funkcję białka poprzez wzmocnienie bramkowania kanałów. Wyniki randomizowanego badania fazy III z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo z udziałem uczestników w wieku 12 lat i starszych (N = 403) wykazały wzrost odsetka przewidywanej FEV1 ₁ odpowiednio 13,8 punktu i 14,3 punktu w tygodniu 4. i 24. Częstość zaostrzeń płuc była o 63% mniejsza, objawy ze strony układu oddechowego uległy zmniejszeniu, a stężenie chlorków w pocie uległo zmniejszeniu. ²⁶ Stwierdzono również zmniejszenie wytwarzania plwociny i zatykanie śluzu. ²⁷

Chociaż rzeczywisty wpływ modulatorów CFTR nie został oceniony, Fundacja Cystic Fibrosis Foundation (CFF) podaje, że do końca 2022 r. ponad 24 000 osób chorych na mukowiscydozę przyjmowało modulator CFTR, z czego szacunkowo 72% przyjmowało ETI. ^28.29 W przeglądzie systematycznym z 2023 r. (N = 34 badania) oceniano wpływ CFTR korektory (np. eleksakaftor, tezakaftor) z lub bez substancji wzmacniającej (np. iwakaftor) w celu uzyskania klinicznie istotnych korzyści u pacjentów z klasą II CFTR mutacje (najczęściej F508del) u pacjentów z mukowiscydozą w każdym wieku. Dowody nie były wystarczające do stosowania monoterapii korektorem w homozygotycznych mutacjach F508del. Podwójna terapia korektorem/wzmacniaczem spowodowała niewielką poprawę jakości życia (QoL) i czynności oddechowej oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń płuc. Potrójna terapia dwoma korektorami i jednym wzmacniaczem poprawiła jakość życia i czynność płuc. ³⁰

Dawkowanie, potencjalne skutki uboczne i parametry monitorowania modulatorów CFTR podsumowano w TABELA 1 . Aby zwiększyć wchłanianie, modulatory CFTR należy przyjmować podczas posiłku zawierającego tłuszcze. Warto zauważyć, że istnieje wiele potencjalnych interakcji między lekami, które mogą wymagać dostosowania dawki lub zmian w leczeniu, szczególnie w przypadku stosowania w połączeniu z lekami o wąskim indeksie terapeutycznym (np. warfaryną, digoksyną). ^15-18 Potencjalne interakcje leków przedstawiono w TABELA 2 .

Terapie mukolityczne

Dornaza alfa, hipertoniczny roztwór soli i wziewny mannitol to terapie w nebulizacji, które wspomagają oczyszczanie dróg oddechowych ze względu na ich wpływ na śluz i plwocinę (patrz TABELA 3 ). Dornaza alfa i hipertoniczny roztwór soli są zalecane do długotrwałego stosowania w celu poprawy czynności płuc i ograniczenia zaostrzeń płucnych, zgodnie z wytycznymi CFF 2013. ¹²

Dornaza alfa jest wskazana w leczeniu mukowiscydozy u pacjentów w wieku 3 miesięcy i starszych. Dornaza alfa jest rekombinowanym ludzkim enzymem dezoksyrybonukleazy I (rhDNaza), który selektywnie rozszczepia DNA, powodując hydrolizę DNA w plwocinie. Pozwala to na zwiększenie klirensu plwociny ze względu na zmniejszoną lepkość. ³¹

Nebulizowana hipertoniczna sól fizjologiczna w stężeniu 3% lub 7% nawilża śluz, zwiększa klirens śluzowo-rzęskowy i może zmniejszać procesy zapalne w drogach oddechowych. ³⁸ Hipertoniczny roztwór soli jest zalecany osobom w wieku 6 lat i starszym w celu poprawy czynności płuc i jakości życia oraz zmniejszenia zaostrzeń płucnych. U osób w wieku poniżej 6 lat zaleca się podawanie hipertonicznego roztworu soli w zależności od indywidualnych okoliczności (np. zaostrzenia stanu płucnego) lub jeśli u pacjenta występują objawy. ^39.40

Wdychany mannitol może być stosowany jako alternatywa mukolityczna wobec hipertonicznej soli fizjologicznej u pacjentów z mukowiscydozą w wieku 18 lat i starszych. Nie wiadomo, w jaki sposób wziewny mannitol poprawia czynność płuc u chorych na mukowiscydozę. Przegląd systematyczny (N = 6 badań) wykazał, że po podaniu wziewnego mannitolu zaobserwowano pewną poprawę parametrów czynności płuc; jednak potrzebne są dalsze badania. ⁴¹ Jednym z czynników ograniczających stosowanie wziewnego mannitolu jest wymóg zdania testu tolerancji oskrzeli (BTT) przed użyciem ze względu na ryzyko ciężkiego skurczu oskrzeli. BTT należy podawać pod nadzorem pracownika służby zdrowia.

Połączenie CFTR Oceniono modulatory z mukolitykami. W badaniu SIMPLIFY oceniano wpływ zaprzestania podawania hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej lub dornazy alfa w nebulizacji u osób w wieku 12 lat i starszych z chorobą płuc o łagodnym przebiegu lub bez choroby płuc, leczonych przez 90 dni lub dłużej ETI i jednym lub obydwoma hipertonicznym roztworem soli lub dornazą alfa w dwóch badaniach równoważności . SIMPLIFY wykazało, że po 6 tygodniach czynność płuc była podobna, niezależnie od tego, czy leczenie mukolityczne zostało przerwane, czy kontynuowane. ⁴²

Terapia antybiotykowa

Najczęstszym patogenem występującym w drogach oddechowych osób chorych na mukowiscydozę jest P. aeruginosa . Zakażenie z P. aeruginosa wiąże się z szybszą utratą czynności płuc i zmniejszonym przeżyciem. W przypadku osób zakażonych 8-letnie ryzyko śmierci było 2,6 razy wyższe niż u osób bez wirusa P. aeruginosa . ^12.43 P. aeruginosa częstość występowania maleje, z 13,5% dodatnimi posiewami w 2022 r. w porównaniu z 43,8% dodatnimi posiewami w 2002 r. u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. ²⁹ Częstość występowania jest większa u dorosłych niż u dzieci. Odporny na wiele leków P. aeruginosa pozostaje problemem i występuje częściej u starszej młodzieży i dorosłych. ²⁹ S. aureus to kolejny powszechny patogen wrażliwy na metycylinę S. aureus dotyczyło 50,2% osób, które w 2022 r. wykonały posiew oddechowy. S. aureus występuje częściej u młodszych osób chorych na mukowiscydozę niż u osób starszych. ²⁹

U osób chorych na mukowiscydozę w wieku 6 lat i starszych z utrzymującą się mukowiscydozą zaleca się profilaktyczną terapię antybiotykami P. aeruginosa w kulturach dróg oddechowych. Zaleca się podawanie wziewnej tobramycyny, wziewnego aztreonamu i doustnej azytromycyny; wykazano, że poprawiają czynność płuc i zmniejszają zaostrzenia płuc (patrz TABELA 3 ). ¹²

Wziewny aztreonam wydłużał czas do zaostrzenia stanu płuc i zmniejszał liczbę dni hospitalizacji w porównaniu z placebo. ^12.44-46 Azytromycyna, oprócz działania przeciwpseudomonalnego, wywiera działanie przeciwzapalne w makrofagach pęcherzykowych i komórkach nabłonka dróg oddechowych CF poprzez redukcję mediatorów prozapalnych. ^47-49 U pacjentów z dodatnim wynikiem badania plwociny na prątki niegruźlicze nie należy rozpoczynać leczenia azytromycyną, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju prątków opornych na makrolidy. Przed rozpoczęciem przewlekłego stosowania azytromycyny należy przeprowadzić badanie przesiewowe pacjentów i poddawać je ponownej ocenie co 6 do 12 miesięcy. ¹²

W przeglądzie systematycznym (N = 18 badań) oceniano wpływ długotrwałej antybiotykoterapii wziewnej na czynność płuc i częstość zaostrzeń u chorych na mukowiscydozę. ^{pięćdziesiąt} Wziewna antybiotykoterapia poprawiła czynność płuc, zmniejszyła liczbę zaostrzeń i spowodowała mniejszą liczbę opuszczonych dni w pracy/szkole. Chociaż wziewny aztreonam potencjalnie poprawia czynność płuc i może prowadzić do mniejszej liczby cykli antybiotyków niż tobramycyna, zaleca się dalsze badania w tej dziedzinie. ^{pięćdziesiąt}

Ibuprofen

Aby spowolnić utratę czynności płuc, u osób w wieku od 6 do 17 lat z FEV1 zaleca się przewlekłe stosowanie dużych dawek ibuprofenu ₁ 60% lub więcej przewidywanych. Dawkowanie ibuprofenu jest ukierunkowane na osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu od 50 mcg/ml do 100 mcg/ml. ^12.51 Nie wiadomo, w jaki sposób ibuprofen spowalnia postęp utraty czynności płuc. Przypuszcza się, że jako niesteroidowy lek przeciwzapalny pogarsza on czynność płuc w wyniku reakcji zapalnych w mukowiscydozie i postępu choroby. Pseudomonas związanej z chorobą płuc opóźnia się w przypadku stosowania dużych dawek ibuprofenu. ⁵¹ U dorosłych w wieku 18 lat i starszych nie zaleca się przewlekłego stosowania dużych dawek ibuprofenu ze względu na brak dowodów.

Dodatkowe terapie

Modyfikatory leukotrienów, doustnie N -acetylocysteina, wziewny glutation, wziewne leki przeciwcholinergiczne rozszerzające oskrzela, wziewne beta ₂ -agonistyczne leki rozszerzające oskrzela, doustne antybiotyki przeciwpseudomonalne, doustne antybiotyki przeciwgronkowcowe i inne antybiotyki wziewne nie są zalecane do przewlekłego stosowania u chorych na mukowiscydozę ze względu na brak wystarczających dowodów. CFF nie zaleca stosowania wziewnych i doustnych kortykosteroidów oraz profilaktycznego stosowania doustnych antybiotyków przeciwgronkowcowych. ¹²

ROLA FARMACEUTY

W 2022 r. około 52% osób chorych na mukowiscydozę przynajmniej raz spotkało się z farmaceutą. ²⁹ Programy oparte na farmacji wykazały wartość włączenia farmaceutów do zespołu opieki zdrowotnej CF. ^52,53 CF jest złożonym schorzeniem zdrowotnym wymagającym dużego obciążenia lekiem. Farmaceuci mogą pomagać w wyborze i optymalizacji leków, aby zmniejszyć obciążenie związane z leczeniem, poprawić przestrzeganie zaleceń, zmniejszyć liczbę błędów związanych z leczeniem i obniżyć koszty. Farmaceuci mogą pomóc w osiągnięciu odpowiednich parametrów dawkowania, ocenie schematów leczenia pod kątem potencjalnych interakcji lek-lek lub lek-choroba oraz poprawie dostępu do leków. Edukacja dostawców w zakresie nowej i pojawiającej się farmakoterapii w leczeniu mukowiscydozy oraz edukacja pacjentów w zakresie samodzielnego leczenia w zakresie stosowania leków i ich przestrzegania to inne możliwości zaangażowania farmaceutów. Ponadto programy szczepień prowadzone przez apteki dają możliwość zapobiegania powszechnym chorobom układu oddechowego i zwiększają dostęp do szczepień. Rola farmaceutów w leczeniu CF stale rośnie i istnieje wiele możliwości pomocy w opiece nad pacjentami z CF.

BIBLIOGRAFIA

1. Polgreen PM, Comellas AP. Fenotypy kliniczne nosicieli mukowiscydozy. Annu Rev Med. 2022;73:563-574.
2. Ong T., Ramsey BW. Mukowiscydoza: recenzja. LUDZIE. 2023;329(21):1859-1871.
3. Scotet V, L’Hostis C, Férec C. Zmieniająca się epidemiologia mukowiscydozy: częstość występowania, przeżycie i wpływ CFTR odkrycie genu. Geny (Bazylea) . 2020;11(6):589.
4. Burgel PR, Burnet E, Regard L, Martin C. Zmieniająca się epidemiologia mukowiscydozy: implikacje dla opieki nad dorosłymi. Klatka piersiowa. 2023;163(1):89-99.
5. Singh VK, Schwarzenberg SJ. Niewydolność trzustki w mukowiscydozie. J. Zwłóknienie torbielowate. 2017;16(Suplement 2):s70-s78.
6. Lopes-Pacheco M. Modulatory CFTR: zmieniające się oblicze mukowiscydozy w dobie medycyny precyzyjnej. Przedni Pharmacol. 2020;10:1662.
7. Somaraju URR, Solis-Moya A. Terapia zastępcza enzymami trzustkowymi dla osób chorych na mukowiscydozę. System bazy danych Cochrane Rev. 2020;8(8):CD008227.
8. Turck D, Braegger CP, Colombo C i in. Wytyczne ESPEN-ESPGHAN-ECFS dotyczące żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych chorych na mukowiscydozę. Clin Nutr. 2016;35(3):557-577.
9. Fakty i porównania: Zasoby dotyczące leków. Hudson, Ohio: Wolters Kluwer; 2024. www.wolterskluwer.com/en/solutions/uptodate/enterprise/lexidrug-facts-and-comparisons. Accessed April 29, 2024.
10. Southern KW, Castellani C, Lammertyn E i in. Standardy postępowania w terapii swoistej dla wariantu CFTR (w tym modulatory) u osób chorych na mukowiscydozę. J. Zwłóknienie torbielowate. 2023;22(1):17-30.
11. Birket SE, Chu KK, Houser GH. Terapia skojarzona z modulatorami transbłonowego regulatora przewodnictwa w mukowiscydozie poprawia mikroanatomię funkcji dróg oddechowych. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2016;310:L928-L939.
12. Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA i in. Wytyczne dotyczące płuc dotyczące mukowiscydozy: przewlekłe leki stosowane w utrzymaniu zdrowia płuc. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):680-689.
13. Ren CL, Morgan RL, Oermann C i in. Wytyczne pulmonologiczne Fundacji Cystic Fibrosis Foundation: zastosowanie terapii transbłonowym modulatorem regulatora przewodnictwa w mukowiscydozie u pacjentów z mukowiscydozą. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(3):271-280.
14. Taylor-Cousar JL, Robinson PD, Shteinberg M, Downey DG. Terapia modulatorem CFTR: zmiana krajobrazu opieki klinicznej w mukowiscydozie. Lancet. 2023;402:1171-1184.
15. Informacje o produkcie Kalydeco (iwakaftor). Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc; sierpień 2023.
16. Informacje o produkcie Orkambi (lumakaftor/iwakaftor). Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc; sierpień 2023.
17. Informacje o produkcie Symdeko (tezakaftor/iwakaftor). Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc; sierpień 2023.
18. Informacje o produkcie Trikafta (eleksakaftor, tezakaftor i iwakaftor). Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc; sierpień 2023.
19. Goetz DM, Savant AP. Przegląd modulatorów CFTR 2020. Pediatra Pulmonol. 2021;56:3595-3606.
20. Ramsey BW, Davies J., McElvaney NG i in. Wzmacniacz CFTR u pacjentów z mukowiscydozą i mutacją G551D. N Engl J Med. 2011;365:1663-1672.
21. Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ i in. Skuteczność i bezpieczeństwo iwakaftoru u pacjentów w wieku od 6 do 11 lat chorych na mukowiscydozę z mutacją G551D. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:1219-1225.
22. Wainright CE, Elborn JS, Ramsey BW i in. Lumakaftor-iwakaftor u pacjentów z mukowiscydozą homozygotyczną pod względem Phe508del CFTR. N Engl J Med. 2015;373:220-231.
23. Ratjen F, Hug C, Marigowda G i in. Skuteczność i bezpieczeństwo lumakaftoru i iwakaftoru u pacjentów w wieku 6-11 lat z mukowiscydozą homozygotyczną pod względem F508del-CFTR: randomizowane, kontrolowane placebo badanie fazy 3. Lancet Respira Med. 2017;5:557-567.
24. Milla CE, Ratjen F, Marigowda G i in. Lumakaftor/iwakaftor u pacjentów w wieku 6–11 lat chorych na mukowiscydozę i homozygotycznych pod względem F508del-CFTR. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:912-920.
25. Taylor-Cousar JL, Munck A, McKone EF i in. Tezakaftor-iwakaftor u pacjentów z mukowiscydozą homozygotyczną pod względem Phe508del. N Engl J Med. 2017;377:2013-2023.
26. Middleton PG, Mall MA, Drevinek P i in. Elexakaftor-tezakaftor-iwakaftor na mukowiscydozę z pojedynczym allelem Phe508del. N Engl J Med. 2019;381:1809-1819.
27. Bec R, Reynaud-Gaubert M, Arnaud F i in. Poprawa w tomografii komputerowej klatki piersiowej u pacjentów z mukowiscydozą leczonych eleksakaftorem-tezakaftorem-iwakaftorem: wczesne doniesienie. Eur J Radiol. 2022;154:110421.
28. Fundacja na rzecz mukowiscydozy. Najważniejsze informacje dotyczące rejestru pacjentów Fundacji Mukowiscydozy na rok 2022. www.cff.org/medical-professionals/patient-registry. Accessed June 10, 2024.
29. Fundacja na rzecz mukowiscydozy. Raport roczny dotyczący danych dotyczących rejestru pacjentów za rok 2022. www.cff.org/medical-professionals/patient-registry. Accessed June 10, 2024.
30. Heneghan M, Southern KW, Murphy J i in. Terapie korekcyjne (z substancjami wzmacniającymi lub bez) dla osób chorych na mukowiscydozę w klasie II CFTR warianty genów (najczęściej F508del). System bazy danych Cochrane Rev . 2023;11(11):CD010966.
31. Informacje o produkcie Pulmozyme (dornaza alfa). Południowe San Francisco, Kalifornia: Genentech, Inc; luty 2024.
32. Chlorek sodu. W: Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2 maja 2024 r. https://online.lexi.com.
33. Informacje o produkcie Bronchitol (mannitol). Frenchs Forest, Nowa Południowa Walia, Australia: Pharmaxis Ltd; Październik 2020.
34. Informacje o produkcie Tobi (tobramycyna). East Hanover, New Jersey: Novartis Pharmaceuticals, Inc; luty 2023.
35. Informacje o produkcie Tobi Podhaler (proszek do inhalacji tobramycyny). San Carlos, Kalifornia: Mylan Pharmaceuticals, Inc; luty 2023.
36. Informacje o produkcie Cayston (aztreonam do stosowania wziewnego). Foster City, Kalifornia: Gilead Sciences, Inc; Listopad 2019.
37. Azytromycyna (ogólnoustrojowa). W: Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2 maja 2024 r. https://online.lexi.com.
38. Wark P, McDonald VM, Smith S. Nebulizowana hipertoniczna sól fizjologiczna na mukowiscydozę. System bazy danych Cochrane Rev . 2023;6(6):CD001506.
39. Lahiri T, Hempstead SE, Brady C i in. Wytyczne praktyki klinicznej Fundacji Mukowiscydoza dla przedszkolaków chorych na mukowiscydozę. Pediatria. 2016;137(4):e20151784.
40. Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M i in. Oparte na dowodach wytyczne Fundacji Cystic Fibrosis dotyczące postępowania z niemowlętami chorymi na mukowiscydozę. J Pediatra. 2008;155:S73-S93.
41. Nevitt SJ, Thornton J, Murray CS, Dwyer T. Wdychany mannitol na mukowiscydozę. System bazy danych Cochrane Rev . 2020;5:CD008649.
42. Mayer-Hamblett N, Ratjen F, Russell R i in. Randomizowane, otwarte badania równoważności oceniające odstawienie hipertonicznego roztworu soli lub dornazy alfa u osób chorych na mukowiscydozę leczonych modulatorem: wyniki badania SIMPLIFY. Lancet Respira Med. 2023;11(4):329-340.
43. Emerson J., Rosenfeld M., McNamara S. i in. Pseudomonas aeruginosa oraz inne czynniki predykcyjne śmiertelności i zachorowalności u małych dzieci chorych na mukowiscydozę. Pediatra Pulmonol. 2022;34:91-100.
44. McCoy KS, Quittner AL, Oermann CM i in. Wdychana aztreonam lizyna na przewlekłe drogi oddechowe Pseudomonas aeruginosa w mukowiscydozie. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:921-928.
45. Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL i in. Skuteczność i bezpieczeństwo wdychanej lizyny aztreonamu w drogach oddechowych Pseudomonas w mukowiscydozie. Klatka piersiowa. 2009;135:1223-1232.
46. ​​Wainright CE, Quittner AL, Geller DE i in. Aztreonam do sporządzania roztworu do inhalacji (AZLI) u pacjentów z mukowiscydozą, łagodnymi zaburzeniami czynności płuc i P. aeruginosa . J. Zwłóknienie torbielowate. 2011;10:234-242.
47. Meyer M, Huaux F, Gavilanes X i in. Azytromycyna zmniejsza nadmierną produkcję cytokin przez makrofagi pęcherzykowe M1 w mukowiscydozie. Am J Respir Cell Mol Biol. 2009;41:590-602.
48. Cigana C, Nicolis E, Pasetto M i in. Przeciwzapalne działanie azytromycyny w komórkach nabłonka dróg oddechowych z powodu mukowiscydozy. Biochem Biophys Res Commun. 2006;350:977-982.
49. Wagner T, Soong G, Sokol S i in. Wpływ azytromycyny na izolaty kliniczne Pseudomonas aeruginosa od pacjentów z mukowiscydozą. Klatka piersiowa. 2005;128:912-919.
50. Smith S., Rowbotham NJ. Wziewne antybiotyki przeciwpseudomonalne do długotrwałej terapii mukowiscydozy. System bazy danych Cochrane Rev . 2022: 11(11):CD001021.
51. Lands LC, Stanojevic S. Doustna niesteroidowa terapia lekami przeciwzapalnymi w leczeniu chorób płuc w mukowiscydozie. System bazy danych Cochrane Rev . 2019;4:CD001505.
52. Abraham O, Li JS, Monangai KE i in. Rola farmaceuty we wspieraniu osób chorych na mukowiscydozę. J Am Pharm Assoc. 2018;58:246-249.
53. Kim AS, Thompson AN, Axon DR i in. Przegląd zakresu wkładu farmaceuty klinicznego i technika farmacji w opiekę nad mukowiscydozą. J Am Coll Clin Pharm. 2023;6(12):1357-1365.

Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.