Neurologiczna borelioza i rola farmaceuty
Farmacja USA . 2023;48(1):8-12.
STRESZCZENIE: Borelioza jest powszechną chorobą wektorową, najczęściej wywoływaną przez Borrelia burgdorferi u zakażonych kleszczy. Kleszcze są małe i trudne do zauważenia. Mogą pozostać niezauważone przez dłuższy czas, umożliwiając przeniesienie boreliozy na gospodarza. Cechą charakterystyczną boreliozy jest pojawienie się rumienia wędrującego lub wysypki w miejscu ukąszenia przez kleszcza. Nieleczona borelioza może postępować, atakując serce (zapalenie serca z Lyme), stawy (zapalenie stawów z Lyme) oraz obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy (neurologiczna borelioza). U pacjentów z neurologiczną boreliozą opcje leczenia pierwszego rzutu obejmują ceftriakson dożylny, cefotaksym, penicylinę G lub doksycyklinę doustną. Farmaceuci mogą zalecić odpowiednią terapię lekową dla pacjentów i zapewnić edukację pacjentów, aby zapobiegać boreliozie.
Według CDC borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez wektory w Stanach Zjednoczonych. jeden Choroba z Lyme jest zwykle spowodowana przez Borrelia burgdorferi i rzadko przez Borrelia mayonii . jeden Chociaż nie ma sposobu, aby dokładnie śledzić, ile osób każdego roku zapada na boreliozę, stanowe i lokalne departamenty zdrowia zgłaszają przypadki boreliozy do CDC za pośrednictwem Krajowego Systemu Nadzoru Chorób (NNDSS). 2 Na podstawie tych informacji CDC szacuje, że każdego roku zaraża się około 300 000 osób, mimo że tylko 35 000 przypadków jest zgłaszanych do NNDSS, który jest systemem pasywnym, który polega na dostarczaniu dokumentacji przez dostawców opieki zdrowotnej. 2 10 największych stanów, które zgłosiły boreliozę w 2020 r., to Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, Nowy Jork, Pensylwania i Wisconsin. Państwa środkowoatlantyckie niezmiennie odnotowują największą liczbę przypadków w ciągu ostatnich 10 lat. 3
Transmisja
B burgdorferi rozprzestrzenia się przez ukąszenie zakażonego kleszcza. Kleszcze czarnonogie, znane również jako kleszcze jelenie ( Ixodes scapularis ), rozprzestrzenił boreliozę w północno-wschodnich, środkowoatlantyckich i północno-środkowych Stanach Zjednoczonych. Na wybrzeżu Pacyfiku zachodni kleszcz czarnogłowy ( Ixodes rozjemca ) rozprzestrzenia choroby. Kleszcze przyczepiają się do ciała w obszarach takich jak pachwiny, pachy i skóra głowy. Trudno je zobaczyć, ponieważ większość ludzi jest zarażona przez niedojrzałe kleszcze, znane jako nimfy, wiosną i latem. Nimfy są mniejsze niż 2 mm, mniej więcej wielkości maku. Dorosłe kleszcze również mają zdolność rozprzestrzeniania chorób, ale są większe, mniej więcej wielkości ziarna sezamu, i dlatego łatwiej je zobaczyć i usunąć, zanim będą mogły przenosić bakterie. Kleszcz musi być przyczepiony przez 36 do 48 godzin lub dłużej, zanim choroba będzie mogła zostać przeniesiona. Borelioza nie przenosi się z człowieka na człowieka, a psy i koty nie mogą przenosić choroby bezpośrednio na swoich właścicieli. Kleszcze nie potrafią latać ani skakać. Kleszcze czarnonogie żyją około 2 lat. Istnieją cztery etapy życia: jajo, larwa, nimfa i postać dorosła. Na każdym etapie cyklu życiowego kleszcz musi otrzymać posiłek z krwi, aby przeżyć. Kleszcze mogą żywić się różnymi żywicielami, w tym ssakami, ptakami i gadami, i potrzebują nowego żywiciela na każdym etapie cyklu życiowego.
Po przyczepieniu do żywiciela, w zależności od gatunku i etapu życia, przygotowanie do karmienia trwa od 10 minut do 2 godzin. Jego ślina ma właściwości znieczulające, więc żywiciel nie może wyczuć, że kleszcz się przyczepił. Kleszcze przez kilka dni powoli wysysają krew od żywiciela i przenoszą boreliozę. Jeśli kleszcz zostanie usunięty w ciągu 24 godzin, istnieje znaczne zmniejszenie prawdopodobieństwa przeniesienia boreliozy. 4 Kleszcze można usunąć za pomocą pęsety z cienką końcówką, chwytając kleszcza jak najbliżej skóry. Kleszcza należy ciągnąć w górę miarowo i nie należy go skręcać ani szarpać, ponieważ jego części mogą się odłamać i pozostać w skórze. Ważne jest, aby spróbować usunąć części gębowe kleszcza pęsetą. Po usunięciu miejsce ugryzienia należy oczyścić alkoholem lub wodą z mydłem. Żywego kleszcza można się pozbyć, umieszczając go w alkoholu, wkładając do szczelnej torby lub pojemnika, owijając taśmą lub spłukując w toalecie. Kleszcza można również wysłać do badania w kierunku boreliozy. 5
Prezentacja kliniczna
Wczesne oznaki i objawy boreliozy pojawiają się od 3 do 30 dni po ukąszeniu przez kleszcza. Pacjenci mogą odczuwać gorączkę, dreszcze, ból głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów oraz obrzęk węzłów chłonnych. Najbardziej widocznym objawem jest rumień wędrujący lub wysypka typu „byk w dziesiątkę”, występująca u 70% do 80% zakażonych osób. Zaczyna się od ugryzienia, pojawia się po około 7 dniach i z czasem rozszerza się do średnicy 12 lub więcej cali. Rzadko jest swędząca lub bolesna i nie zawsze objawia się jako klasyczny rumień wędrujący. Zidentyfikowanie ugryzienia przez kleszcza może być trudne, ponieważ natychmiast pojawia się mały guzek lub zaczerwienienie w miejscu, przypominające ukąszenie komara. Kleszcze mogą również przenosić inne choroby, powodując różnego rodzaju wysypki. Późniejsze oznaki i objawy mogą wystąpić w ciągu dni lub miesięcy. 6
Następujące powikłania boreliozy mogą wystąpić, jeśli nie są leczone: Neurologiczna borelioza może wpływać na obwodowy lub ośrodkowy układ nerwowy; zajęcie nerwu czaszkowego powoduje porażenie nerwu twarzowego po jednej lub obu stronach twarzy; zajęcie nerwów obwodowych powoduje drętwienie, mrowienie lub strzelający ból i osłabienie kończyn; a zajęcie ośrodkowego układu nerwowego z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z Lyme powoduje gorączkę, ból głowy i sztywność karku. W 100 zgłoszonych przypadkach CDC, dziewięć miało porażenie nerwu twarzowego, cztery miało radikulopatię, a trzy zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu. W przypadku neurologicznej boreliozy zaleca się dwuetapowe testy serologiczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie jest konieczny do postawienia diagnozy, ale może wykluczyć inne źródła infekcji. 7 Zapalenie stawów z Lyme charakteryzuje się silnym bólem stawów i obrzękiem kolana i innych dużych stawów. Zapalenie stawów z Lyme stanowi jeden z czterech zgłoszonych przypadków boreliozy. W przypadku nieleczenia może dojść do trwałego uszkodzenia stawów. 8 Zapalenie serca z Lyme charakteryzuje się kołataniem serca lub nieregularnym biciem serca, zawrotami głowy i dusznością. Zapalenie serca z Lyme występuje w około jednym ze 100 przypadków boreliozy zgłoszonych do CDC. 9
Boreliozę można wyleczyć w ciągu około 2 do 4 tygodni (więcej omówiono w sekcji Leczenie); jednak niektórzy pacjenci nadal doświadczają objawów obejmujących ból, zmęczenie lub trudności w myśleniu, które mogą trwać dłużej niż 6 miesięcy. Jest to znane jako zespół boreliozy po leczeniu (PTLDS), a przyczyna jest nieznana pomimo leczenia. Sugeruje się, że odpowiedź autoimmunologiczna jest wyzwalana przez B burgdorferi podobne do reakcji, które występują po chlamydii lub anginie. Inni sugerują, że istnieje ciągła infekcja, która jest niewykryta lub objawy są związane z inną chorobą niezwiązaną z boreliozą. Nie ma leczenia PTLDS, a przedłużone kursy antybiotyków nie okazały się korzystne. 10
Diagnoza
CDC zaleca dwuetapowy proces testowania za pomocą próbki krwi. Jeśli pierwszy krok jest negatywny, dodatkowe testy nie są potrzebne. Jeśli pierwszy krok jest pozytywny lub nieokreślony, drugi krok powinien zostać zakończony. Ogólne wyniki dla boreliozy są uważane za pozytywne, jeśli pierwszy test jest pozytywny, a drugi test jest pozytywny. Godnymi uwagi aspektami testów na boreliozę jest to, że wykrywają przeciwciała, a ponieważ wytworzenie przeciwciał może zająć kilka tygodni, niedawno zakażony pacjent może uzyskać wynik negatywny. Infekcje innymi chorobami mogą powodować fałszywe alarmy. jedenaście
Leczenie
W 2020 roku Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology i American College of Rheumatology opublikowały wytyczne dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia boreliozy. 12 W ramach tych wytycznych można znaleźć zalecenia dotyczące leczenia neurologicznej boreliozy. U pacjentów z ostrymi objawami neurologicznymi boreliozy, takimi jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych związane z boreliozą, neuropatia czaszkowa, radikuloneuropatia lub inne objawy ze strony obwodowego układu nerwowego, zaleca się jako preferowane leczenie ceftriakson dożylny, cefotaksym, penicylinę G lub doksycyklinę doustną. TABELA 1 ). Wytyczne zalecają wybór spośród preferowanych środków przeciwdrobnoustrojowych w oparciu o takie czynniki, jak droga podania, profil działań niepożądanych, zdolność do tolerowania leków doustnych i prawdopodobieństwo przestrzegania zaleceń, ponieważ wykazano, że skuteczność różnych schematów leczenia jest podobna. 13.14 U pacjentów z zajęciem miąższu mózgu lub rdzenia kręgowego, takim jak zapalenie mózgu lub zapalenie rdzenia kręgowego, leczenie dożylne powinno być stosowane zamiast terapii doustnej. Zalecany czas leczenia pacjentów z boreliozą neurologiczną wynosi od 14 do 21 dni, przy czym w trakcie terapii można zmienić drogę podawania leku z dożylnej na doustną. 12
Spośród korzystnych środków antybiotykowych do leczenia, ceftriakson i cefotaksym mają szersze spektrum. Zarówno ceftriakson dożylny, jak i cefotaksym są antybiotykami cefalosporynowymi trzeciej generacji, które hamują syntezę ściany komórkowej bakterii poprzez wiązanie się z białkami wiążącymi penicylinę. Wykazują aktywność mikrobiologiczną przeciwko powszechnym bakteriom Gram-dodatnim, takim jak wrażliwe na metycylinę Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pneumoniae oraz przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, takim jak enterobakterie . 15.16 Cefotaksym działa również na bakterie beztlenowe, takie jak Bacteroides spp . 16 Zalecana dawka ceftriaksonu w neurologicznej boreliozie wynosi 2 gramy dożylnie co 24 godziny. Dawkowanie 2 gramów jest zalecane w porównaniu z dawkowaniem 1 grama, aby osiągnąć wyższe stężenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Częste działania niepożądane związane z podawaniem ceftriaksonu obejmują reakcje dermatologiczne, nudności, wymioty i biegunkę. piętnaście Zalecana dawka cefotaksymu w neurologicznej boreliozie wynosi 2 gramy dożylnie co 8 godzin u osób z prawidłową czynnością nerek. U osób ze zmienioną czynnością nerek konieczna jest modyfikacja dawkowania. Częste działania niepożądane związane ze stosowaniem cefotaksymu mają również charakter dermatologiczny i żołądkowo-jelitowy. 16
Penicylina G dożylna to najwęższe spektrum zalecanych antybiotyków przeciwko neurologicznej chorobie z Lyme i działa poprzez zakłócanie syntezy ściany komórkowej bakterii. 17 Jego spektrum działania jest głównie Gram-dodatnie, ale ma również działanie przeciwko kile i innym infekcjom krętkowym, takim jak borelioza. Do leczenia potrzebna jest duża dawka penicyliny G dożylnie, przy zalecanej dawce od 18 milionów do 24 milionów jednostek dziennie w dawkach podzielonych podawanych co 4 godziny. W przypadku zaburzenia czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki. Działania niepożądane mogą obejmować skutki dermatologiczne, skutki żołądkowo-jelitowe i nadwrażliwość. 17
Doksycyklina jest antybiotykiem tetracyklinowym, który hamuje syntezę białek poprzez wiązanie się z podjednostkami rybosomalnymi 30S i prawdopodobnie 50S bakterii. Wykazuje aktywność mikrobiologiczną wobec bakterii Gram-dodatnich, w tym metycylinoopornych S. aureus i niektóre Gram-ujemne. Zalecana dawka doksycykliny w neurologicznej chorobie z Lyme wynosi 100 mg doustnie co 12 godzin lub 200 mg doustnie co 24 godziny. Żelazo i wapń mogą zmniejszać wchłanianie doksycykliny, dlatego należy ją przyjmować na pusty żołądek 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Działania niepożądane związane ze stosowaniem doksycykliny to uszkodzenie przełyku, nadwrażliwość na światło i skutki żołądkowo-jelitowe. 18 Tradycyjnie unikano doksycykliny u dzieci w wieku poniżej 8 lat oraz u kobiet w ciąży lub karmiących piersią ze względu na obawy związane z przebarwieniem zębów stałych; jednak dane te opierają się głównie na starszych tetracyklinach. Nowsze dane potwierdzają, że doksycyklina jest bezpieczna w przypadku krótkotrwałego stosowania u małych dzieci. 19
Rola farmaceuty
Farmaceuci mogą pełnić wiele ról w leczeniu pacjentów z neurologiczną boreliozą. Jako eksperci od leków, farmaceuci mają wyjątkową pozycję, aby pomóc w zalecaniu najbardziej odpowiednich preferowanych środków w oparciu o czynniki specyficzne dla pacjenta. Na przykład u pacjenta hospitalizowanego z powodu neurologicznej boreliozy korzystne może być podawanie dużej dawki ceftriaksonu dożylnie ze względu na dawkowanie raz dziennie. Jednak u osoby z łagodną neurologiczną boreliozą leczoną w społeczności doksycyklina może być preferowana ze względu na jej dostępność doustną.
Oprócz pomocy w wyborze początkowej terapii, wiedza farmaceutyczna może być wykorzystana do edukacji pacjentów i udzielania porad dotyczących przestrzegania zaleceń antybiotykowych. Niedawne badanie wykazało, że intensywne doradztwo farmaceutyczne i usługi oddzwaniania doprowadziły do znacznej poprawy wskaźników przestrzegania antybiotyków i wysokiego wskaźnika ustępowania objawów. dwadzieścia Farmaceuci mogą również pomóc w identyfikacji pacjentów, u których można przejść z terapii dożylnej na doustną. Kryteria przejścia z terapii dożylnej na terapię doustną są na ogół oparte na ogólnym stanie klinicznym pacjenta, tolerancji leków doustnych oraz obecności funkcjonalnego przewodu pokarmowego. Korzyści płynące z przejścia z terapii dożylnej na doustną obejmują zmniejszenie kosztów, zmniejszenie liczby pobytów w szpitalu i zmniejszenie liczby powikłań linii IV. dwadzieścia jeden Na przykład pacjent, który rozpoczął leczenie neurologicznej boreliozy za pomocą ceftriaksonu w dawce 2 gramów dożylnie dziennie, może zostać przestawiony na terapię doustną, gdy stan klinicznie jest stabilny (np. funkcjonalnego przewodu pokarmowego, aby zakończyć 14-21-dniowy cykl.
Inną kluczową rolą farmaceutów w leczeniu boreliozy jest identyfikacja pacjentów zagrożonych infekcją i zalecenie odpowiednich metod profilaktyki. 22 Kleszcze przenoszące boreliozę zazwyczaj żyją w wilgotnym środowisku, w pobliżu obszarów trawiastych lub zalesionych. Dlatego osoby, które spędzają czas na świeżym powietrzu w regionach o wysokim rozpowszechnieniu kleszczy zakażonych boreliozą, mogą być bardziej narażone na infekcję. 23 Farmaceuci mogą to rozpoznać i doradzić pacjentom, którzy są narażeni na ryzyko, codzienne kontrole kleszczy oraz stosowanie środków ochrony osobistej i repelentów, aby zapobiec ukąszeniom kleszczy ( TABELA 2 ). Środki ochrony osobistej obejmują unikanie niebezpiecznych siedlisk, noszenie jasnych ubrań oraz noszenie długich rękawów i spodni. Zalecane repelenty do zapobiegania ukąszeniom kleszczy to N,N-dietylometa-toluamid (DEET), pikarydyna, 3-(N-n-butylo-N-acetylo)aminopropionian etylu (IR3535), olejek eukaliptusowy cytrynowy (OLE), p- Mentano-3,8-diol (PMD), 2-undekanon lub permetryna. 12 Każdy produkt należy stosować zgodnie z zaleceniami producenta.
Wniosek
Neurologiczna borelioza jest chorobą uleczalną, której można zapobiegać za pomocą środków ochrony osobistej. Farmaceuci zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych mogą pomóc w świadczeniu usług, aby pomóc pacjentom. Farmaceuci stacjonarni mogą wydawać zalecenia farmakologiczne i dostosowywać je, podczas gdy farmaceuci społeczni mogą udzielać porad dotyczących leków na temat znaczenia przestrzegania zaleceń lekarskich w zapobieganiu PTLDS oraz edukacji w zakresie zapobiegania boreliozie.
BIBLIOGRAFIA
1. CDC. Borelioza. Styczeń 2022. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Ile osób choruje na boreliozę. Styczeń 2021 r. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Dane z nadzoru. Październik 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Transmisja. Styczeń 2020. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Usuwanie i testowanie kleszczy. Maj 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. Oznaki i objawy nieleczonej boreliozy. Styczeń 2021. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Neurologiczna borelioza. Sierpień 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lyme zapalenie stawów. Październik 2021 r. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Zapalenie serca z Lyme. Luty 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Zespół boreliozy po leczeniu. Styczeń 2022. www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnoza i testowanie. Maj 2021. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej IDSA, AAN i ACR: wytyczne 2020 dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia boreliozy. Clin Infect Dis , 2021;72(1):e1-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Doksycyklina doustna na neuroboreliozę z Lyme z objawami zapalenia mózgu, zapalenia rdzenia kręgowego, zapalenia naczyń lub nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L, et al. Porównanie dożylnej penicyliny G i doxy doustnej w leczeniu neuroboreliozy z Lyme. Neurologia . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriakson. Ulotka informacyjna. Bazylea, Szwajcaria: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaksym. Ulotka informacyjna. Paryż, Francja: Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicylina G. Ulotka informacyjna. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doksycyklina. Ulotka informacyjna. Canonsburg, Pensylwania: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Barwienie zębów po zastosowaniu doksycykliny u dzieci. J Antybakteryjna chemioterapia. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z, et al. Interwencyjna usługa oddzwaniania w celu poprawy właściwego stosowania antybiotyków w aptekach ogólnodostępnych. Antybiotyki (Bazylea). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM i in. Wdrażanie programu zarządzania antybiotykami: wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i Amerykańskiego Towarzystwa Epidemiologii Opieki Zdrowotnej. Clin Infect Dis . 15 maja 2016;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B i in. Borelioza: rola farmaceuty w leczeniu i profilaktyce. Farmacja USA . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. Zapobiegaj chorobie z Lyme. kwiecień 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na jakichkolwiek informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
Popularne Wiadomości
