Postępy i wyzwania w leczeniu H pylori
Farmacja amerykańska. 2024;49(4):21-25.
ABSTRAKCYJNY: Helicobacter pylori , bakteria żyjąca w kwaśnym środowisku żołądka, była trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów na świecie w 2020 r. Wytyczne American College of Gastroenterology z 2017 r. zalecają stosowanie antybiotyków, inhibitorów pompy protonowej i (w niektórych przypadkach) bizmutu traktować H. pylori . W 2022 r. zatwierdzono do stosowania schematy leczenia zawierające vonoprazan, które wykazały nie mniejszą skuteczność i przewagę nad potrójną terapią lansoprazolem. H. pylori leczenie. Chociaż schematy leczenia zawierające vonoprazan nie zostały jeszcze uwzględnione w wytycznych, stanowią obiecującą alternatywę ze względu na ich skuteczność i względną łatwość podawania. Udany H. pylori eradykacja opiera się na leczeniu dostosowanym do konkretnego pacjenta, przestrzeganiu zaleceń i proaktywnym zarządzaniu opornością na antybiotyki, które uwzględnia ewoluujący krajobraz strategii terapeutycznych.
Helicobacter pylori to spiralna bakteria Gram-ujemna, która rozwija się w kwaśnym środowisku żołądka. Jej powszechność i wpływ na zdrowie człowieka sprawiają, że stanowi ona centralny punkt w zrozumieniu i leczeniu schorzeń żołądkowo-jelitowych (GI). W 2015 r. H. pylori zainfekowało szacunkowo 4,4 miliarda ludzi na całym świecie. Jako główną przyczynę przewlekłych infekcji bakteryjnych, H. pylori wiąże się z różnymi zaburzeniami, od przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i wrzodów trawiennych po poważniejsze powikłania, takie jak chłoniak tkanki limfatycznej związany z błoną śluzową żołądka i gruczolakorak żołądka. 1 Globalnie, H. pylori choroby związane z tą chorobą znalazły się na trzeciej pozycji wśród głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów w 2020 r., przyczyniając się do ponad 1 miliona nowych przypadków raka żołądka i około 800 000 zgonów. 1
Nieinwazyjne techniki diagnostyczne m.in H. pylori obejmują mocznikowy test oddechowy (UBT), który wykrywa gaz wytwarzany przez bakterię, oraz test antygenu w kale, który identyfikuje bakterię w kale. Aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych, należy odstawić inhibitory pompy protonowej (PPI), bizmut i antybiotyki co najmniej 2 tygodnie przed badaniem. 1 Jeśli nie jest to leczone, H. pylori Jak zauważono, infekcje mogą prowadzić do raka żołądka. Oporność na antybiotyki i złożoność schematów leczenia stanowią wyzwanie w leczeniu i mogą prowadzić do niepowodzenia leczenia. Leczenie należy rozpoczynać u pacjentów z objawami, aby zapobiec przeniesieniu choroby i złagodzić powikłania związane z chorobą, jednak dowody nie są wystarczające, aby wspierać leczenie pacjentów bezobjawowych. 2
Leczenie
American College of Gastroenterology (ACG) opublikowało wytyczne dotyczące leczenia H. pylori w 2017 r. 3-5 Wytyczne dzielą leczenie na trzy kategorie. Do pierwszej kategorii zalicza się zalecane zabiegi pierwszego rzutu ( TABELA 1 ), druga kategoria obejmuje dodatkowe opcje leczenia pierwszego rzutu z mniejszą liczbą danych potwierdzających ( TABELA 2 ), a trzecia kategoria obejmuje terapię ratunkową ( TABELA 3 ). 3-5 Skutecznie eliminując H. pylori infekcja wymaga stosowania wielu leków dziennie, a pojawiająca się oporność na antybiotyki stanowi dodatkowe wyzwanie w leczeniu. W latach 2011–2021 wykryto szczepy oporne na klarytromycynę H. pylori stanowiło 31,5% z 2660 przypadków ocenionych w Stanach Zjednoczonych. 1
Leczenie obejmuje kombinację antybiotyków, PPI i – w zależności od wybranego schematu – bizmutu. Mechanizm stosowania IPP w leczeniu H. pylori nie jest do końca zrozumiałe. 6.7 H. pylori jest neutralofilny, ponieważ przeżywa w obojętnym pH od 5,5 do 7,5. Jednym z proponowanych mechanizmów jest to, że IPP podnosi pH w żołądku pacjenta, osłabiając bakterię i przyczyniając się do jej eradykacji. 6 Innym proponowanym mechanizmem jest stymulowanie zwiększonego pH żołądka spowodowanego IPP H. pylori wzrostu i szybszego podziału, co daje efekt synergistyczny z antybiotykami. 7
Niedawno zatwierdzona terapia
Schematy zawierające wonoprazan zostały zatwierdzone do leczenia H. pylori w maju 2022 r. i stało się dostępne w grudniu 2023 r. Zatwierdzenie opierało się na wynikach pHalcon-HP, dużego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego III fazy z udziałem wcześniej nieleczonych dorosłych, u których uzyskano pozytywny wynik testu na obecność wirusa H. pylori i wystąpił co najmniej jeden stan kliniczny. Do warunków klinicznych zaliczano niestrawność (trwającą co najmniej 2 tygodnie lub czynnościową), niedawne/nowe rozpoznanie niekrwawiącego wrzodu trawiennego, chorobę wrzodową w wywiadzie, która nie była wcześniej leczona z powodu H. pylori oraz stałą dawkę długotrwałego leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Pacjentów przydzielono losowo do jednego z trzech schematów leczenia: Voquezna Dual Pak (wonoprazan 20 mg dwa razy na dobę/amoksycylina 1 g trzy razy na dobę [n = 348]); Voquezna Triple Pak (wonoprazan 20 mg 2xdz./klarytromycyna 500 mg 2xdz./amoksycylina 1 g 2xdz. [n = 346]); oraz potrójna terapia lansoprazolem (lanzoprazol 30 mg dwa razy na dobę/klarytromycyna 500 mg dwa razy na dobę/amoksycylina 1000 mg dwa razy na dobę [n = 345]). Czas trwania leczenia u wszystkich uczestników wynosił 14 dni. 8.9
Wiele głównych punktów końcowych oceniano za pomocą zmodyfikowanej analizy zamiaru leczenia. Pod względem punktu końcowego równoważności leki Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak porównano z potrójną terapią lansoprazolem u osób bez szczepu wirusa opornego na klarytromycynę lub amoksycylinę. odźwiernik. Wskaźniki eradykacji dla Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak wyniosły 84,7% ( P <.0001) i 78,5% ( P <,01) w porównaniu z 78,8% w przypadku potrójnej terapii lansoprazolem. 8.9
Jeśli chodzi o punkty końcowe dotyczące przewagi, zarówno Voquezna Triple Pak, jak i Voquezna Dual Pak były skuteczniejsze w porównaniu z potrójną terapią lansoprazolem w całej populacji badania, jak również u osób ze szczepem opornym na klarytromycynę odźwiernik. Wskaźnik eradykacji leku Voquezna Triple Pak wyniósł 80,8% ( P <0,0003), a Voquezna Dual Pak miał wskaźnik 77,2% ( P = 0,01) w porównaniu z potrójną terapią lansoprazolem (68,5%). U osób ze szczepem opornym na klarytromycynę H. pylori , Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak osiągnęły wskaźniki zwalczania na poziomie 65,8% i 69,6% (w obu przypadkach P <0,0001) w porównaniu z 31,9% w przypadku potrójnej terapii lansoprazolem. 8.9
Chociaż w badaniu klinicznym pHalcon-HP odnotowano wszystkie zdarzenia niepożądane występujące u co najmniej 2% uczestników, ze względu na znaczenie niniejsza dyskusja skupi się wyłącznie na działaniach niepożądanych występujących z częstością 3% lub większą. Biegunka wystąpiła odpowiednio u 4,0%, 5,2% i 9,6% pacjentów w grupach terapii potrójnej Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak i lansoprazol. Zmienione poczucie smaku zgłoszono u 4,6% i 0,6% pacjentów w grupach otrzymujących Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak w porównaniu do 6,1% w grupie potrójnej terapii lansoprazolem. Kandydozę sromu i pochwy obserwowano odpowiednio u 3,2%, 2,0% i 1,4% pacjentek w grupach potrójnej terapii Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak i lansoprazol. 7-9
Schematy zawierające wonoprazan nie są jeszcze uwzględnione w obecnym ACG H. pylori wytycznych, które ostatnio zaktualizowano w 2017 r. Wonoprazan jest od lat stosowany w krajach poza Stanami Zjednoczonymi i okazał się zarówno skuteczny, jak i bezpieczny. 10 W badaniu klinicznym pHalcon-HP leki Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak wykazały nie mniejszą skuteczność i wyższość w porównaniu z potrójną terapią lansoprazolem w leczeniu H. pylori . 7.8 Schematy zawierające wonoprazan są obiecujące ze względu na niski profil działań niepożądanych, łatwość podawania i wysoką skuteczność w porównaniu ze standardowym leczeniem.
Działania niepożądane leków i zarządzanie nimi
Zanim H. pylori rozpoczyna się leczenie, niezwykle istotne jest zbadanie pacjentów pod kątem interakcji lek-lek lub lek-choroba. Równie ważne jest poinformowanie pacjentów o znaczeniu przestrzegania przepisanego schematu leczenia i potencjalnych skutkach ubocznych związanych ze stosowaniem leków. TABELA 4 zapewnia kompleksowy przegląd, wyszczególniając typowe działania niepożądane każdego leku i podstawowe punkty doradcze. jedenaście Informacje te mogą służyć jako cenne źródło informacji zarówno dla pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia w opracowaniu opartego na wiedzy i skutecznego schematu leczenia. Pracownicy służby zdrowia powinni monitorować, czy podczas leczenia nie występują działania niepożądane i zalecić pacjentowi przyjmowanie leków podczas posiłku, aby złagodzić objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Wyzwania terapeutyczne
Skuteczna likwidacja H. pylori zależy od przestrzegania przez pacjenta terapii i przełamania oporności na antybiotyki. 12 Przestrzeganie schematu leczenia może być zagrożone brakiem edukacji pacjenta, a także nieodpowiednim leczeniem działań niepożądanych. Jednak metaanaliza z 2022 r. sugeruje, że wzmożona edukacja pacjentów – obejmująca rozmowy telefoniczne, bezpośrednie przypomnienia za pośrednictwem komunikatorów i dodatkowe informacje w postaci ulotek i wykresów – może skutkować zwiększeniem wskaźników eradykacji. 13 Rosnący odsetek oporności na antybiotyki jest argumentem przeciwko terapii empirycznej schematami opartymi na klarytromycynie, ponieważ oporność na antybiotyki może prowadzić do niepowodzenia leczenia i ponownego zakażenia. 14 Dodanie bizmutu do schematu leczenia może również pomóc w przezwyciężeniu oporności na antybiotyki. piętnaście Biorąc pod uwagę te wyzwania, zdecydowanie zaleca się wykonanie badań kontrolnych (UBT, badanie antygenów w kale lub biopsja) w celu potwierdzenia eradykacji, które należy wykonać co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu początkowej antybiotykoterapii. Na te badania może wpływać pH żołądka, dlatego też należy wstrzymać podawanie IPP i bizmutu na co najmniej 1 do 2 tygodni. 5
Jeżeli badania zwalczania potwierdzą, że początkowy H. pylori leczenie nie powiodło się, zdecydowanie zaleca się leczenie pacjenta schematem ratunkowym obejmującym inny antybiotyk niż poprzednio stosowany. Jeżeli pacjent otrzymał leczenie pierwszego rzutu zawierające klarytromycynę, należy zastosować terapię poczwórną bizmutem lub terapię ratunkową lewofloksacyną; pacjent, który jako leczenie pierwszego rzutu otrzymał poczwórną terapię bizmutem, powinien być leczony ratunkowym schematem leczenia opartym na klarytromycynie lub lewofloksacynie. 5 Odnosić się do TABELA 3 po więcej informacji.
Podczas leczenia pacjenci mogą napotkać wyzwania, takie jak zarządzanie działaniami niepożądanymi, harmonogram podawania wielu leków i dawek dziennie oraz unikanie ponownego zakażenia. Wiele z tych wyzwań można skutecznie pokonać dzięki poradnictwu dla pacjentów. Edukacja pacjenta ma kluczowe znaczenie dla skutecznej eradykacji choroby i może poprawić zrozumienie przez niego znaczenia leczenia, co może prowadzić do lepszego przestrzegania zaleceń lekarskich. 16,17 Działania niepożądane są powszechne u wszystkich H. pylori schematów leczenia, chociaż wiele z nich można opanować poprzez przyjmowanie antybiotyków z posiłkiem. Niektóre probiotyki mogą zmniejszać obciążenie bakteryjne w żołądku i mogą pomóc w radzeniu sobie z niepożądanymi skutkami antybiotykoterapii, takimi jak biegunka. 12,13,15 Pakiety terapii skojarzonych, takie jak Pylera (subcytrynian bizmutu/metronidazol/tetracyklina), Prevpac (lanzoprazol/amoksycylina/klarytromycyna), Helidac (subsalicylan bizmutu/metronidazol/tetracyklina), Talicia (omeprazol/amoksycylina/ryfabutyna) oraz Voquezna Triple Pak i Dual Pak, może pomóc w ustaleniu harmonogramu i częstotliwości podawania. Wreszcie zachęcanie do leczenia zakażonych członków rodziny i edukowanie pacjentów w zakresie częstego mycia rąk, zwłaszcza przed przygotowywaniem posiłków, może zmniejszyć ryzyko infekcji lub ponownej infekcji. piętnaście
Wniosek
Leczenie i likwidacja H. pylori wymaga wyrachowanego, wielowymiarowego podejścia, z naciskiem na właściwy dobór terapii pierwszego rzutu i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Wybór leczenia powinien opierać się na czynnikach specyficznych dla pacjenta, takich jak poprzednia ekspozycja na antybiotyki, rodzaj antybiotyku H. pylori i preferencji pacjenta. ACG 2017 H. pylori wytyczne dotyczące leczenia zalecają terapię poczwórną bizmutem, terapię skojarzoną lub terapię potrójną klarytromycyną jako leczenie pierwszego rzutu. Niedawno zatwierdzone Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak to obiecujące opcje. Po zakończeniu leczenia należy przeprowadzić badania kontrolne w celu potwierdzenia eradykacji. U pacjentów, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem, przy wyborze terapii ratunkowej należy wykluczyć wszystkie antybiotyki stosowane w leczeniu początkowym. Lepsze przestrzeganie schematu leczenia i zwiększone prawdopodobieństwo skutecznej eradykacji można osiągnąć poprzez poradnictwo dla pacjentów.
BIBLIOGRAFIA
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Zarządzanie Helicobacter pylori infekcja. JGH Otwarte. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Aktualne rozumienie i zarządzanie Helicobacter pylori infekcja: zaktualizowana ocena. F1000 Rozdzielczość 2018;7:721.
3. Salem N., Howden CW. Aktualizacja dotycząca zarządzania Helicobacter pylori infekcja. Opcje Curr Treat Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Randel A. H. pylori infekcja: ACG aktualizuje zalecenia dotyczące leczenia. Jestem znanym lekarzem. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Wytyczne kliniczne ACG: leczenie Helicobacter pylori infekcja. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Zakażenie żołądka wg Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Rola hamowania kwasu w Helicobacter pylori likwidacja. F1000 Rozdzielczość 2016;5:1747.
8. Informacje o produktach Voquezna Triple Pak (wonoprazan, amoksycylina i klarytromycyna) i Voquezna Dual Pak (wonoprazan i amoksycylina). Buffalo Grove, Illinois: Phathom Pharmaceuticals, Inc; Maj 2022.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L i in. Potrójna i podwójna terapia wonoprazanem dla Helicobacter pylori infekcja w Stanach Zjednoczonych i Europie: randomizowane badanie kliniczne. Gastroenterologia. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T i in. Skuteczność i bezpieczeństwo schematu opartego na vonoprazanie Helicobacter pylori eradykacja: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp w Internecie. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Przegląd systematyczny i metaanaliza: Probiotyki wieloszczepowe jako terapia wspomagająca Helicobacter pylori eliminowanie i zapobieganie zdarzeniom niepożądanym. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY i in. Efekty wzmożonej edukacji pacjentów z Helicobacter pylori infekcja: przegląd systematyczny i metaanaliza. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW i in. Wskaźniki oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w Helicobacter pylori izolatów od pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych w USA i Europie. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M i in. Helicobacter pylori infekcja: stan obecny i perspektywy na przyszłość w zakresie wyzwań diagnostycznych, terapeutycznych i kontrolnych. Antybiotyki (Bazylea). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Wiedza, postawa i praktyka populacji w zakresie Helicobacter pylori Transmisja i wyniki: przegląd literatury. Front Zdrowia Publicznego. 2017;5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE i in. Helicobacter pylori eradykacja u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z dyspepją: randomizowane, kontrolowane badanie interwencji farmaceutycznej. West J Med. 2002;176(2):92-96.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
