Przegląd diagnostyki i leczenia zaostrzeń POChP

Farmacja amerykańska. 2024;49(8):34-40.

STRESZCZENIE: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stanowi istotne obciążenie zdrowotne na całym świecie. POChP charakteryzuje się wyraźnym zmniejszeniem przepływu powietrza w płucach, co powoduje duszność i kaszel. U pacjentów może wystąpić ostre zaostrzenie POChP (AECOPD), powikłanie charakteryzujące się zwiększonym nasileniem objawów. Diagnoza AECOPD polega na wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn objawów. Leczenie AECOPD obejmuje antybiotyki, kortykosteroidy i leki rozszerzające oskrzela. Leczenie niefarmakologiczne może nie tylko pomóc złagodzić objawy AECOPD u pacjentów, ale może także zapobiec przyszłym zaostrzeniom. Farmaceuci odgrywają kluczową rolę w opiece nad pacjentami z AECOPD.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), która obejmuje zapalenie małych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych, prowadzi do zwężenia dróg oddechowych, zmniejszonej elastyczności i zwiększonej plwociny. ^1.2 Zmiany te powodują objawy, takie jak duszność, kaszel i zaostrzenia. POChP można przypisać wielu czynnikom, w tym uwarunkowaniom genetycznym i narażeniu środowiskowemu. ^1.2 Według Światowej Organizacji Zdrowia POChP była trzecią co do częstości przyczyną zgonów na świecie w 2019 r. i siódmą najczęstszą przyczyną lat życia skorygowanych o niepełnosprawność. ³ W 2010 r. średni roczny bezpośredni koszt opieki zdrowotnej w przypadku POChP w Stanach Zjednoczonych przekroczył 6000 dolarów na pacjenta. ⁴ Ponadto w 2018 r. pacjenci z POChP w USA tracili średnio 5 dni roboczych rocznie. ⁴

Ostre zaostrzenie POChP (AECOPD) jest uciążliwym powikłaniem odpowiedzialnym za lwią część obciążeń finansowych systemu opieki zdrowotnej związanych z POChP. ^1,4,5 Zaostrzenie definiuje się jako ostre nasilenie duszności i/lub kaszlu i wytwarzania plwociny. ^1.6 AECOPD charakteryzuje się wzmożonym stanem zapalnym, zatrzymywaniem gazów i wytwarzaniem plwociny, co prowadzi do znacznego nasilenia duszności. ^1.6 Podczas zaostrzenia może wystąpić także tachypnoe i tachykardia. ^1.6

Diagnoza

Aby zdiagnozować AECOPD, należy wykluczyć inne przyczyny objawów pacjenta. Zapalenie płuc, zatorowość płucna i zaostrzenie niewydolności serca to najczęstsze stany, które mogą imitować AECOPD. ¹ Badania pomocne w zawężeniu rozpoznania obejmują zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, oznaczenie poziomu d-dimerów i poziomu peptydu natriuretycznego typu pro-B. ^1,7,8 Zasugerowano sformułowanie „zaostrzenie objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów z POChP”, aby podkreślić dla klinicystów znaczenie identyfikacji przyczyny objawów AECOPD i poszukiwania bardziej odpowiednich opcji leczenia w oparciu o czynniki sprzyjające. ⁷

Po wykluczeniu innych przyczyn należy ocenić nasilenie objawów. ¹ Nasilenie AECOPD określa się na podstawie oceny leczenia zastosowanego po epizodzie. Jeśli jedynymi stosowanymi lekami są krótko działające leki rozszerzające oskrzela (SABD), AECOPD klasyfikuje się jako łagodne; umiarkowaną AECOPD leczy się SABD i kortykosteroidami z antybiotykami lub bez nich; a ciężka AECOPD wymaga leczenia w szpitalu lub na oddziale ratunkowym. ¹ Klasyfikacje te są ograniczone, ponieważ klinicyści stosują leczenie do określenia ciężkości AECOPD, zamiast używać ciężkości do określenia leczenia. Leczenie AECOPD mogłoby być bardziej precyzyjne dzięki nowemu systemowi stopniowania ciężkości, takim jak propozycja rzymska. ⁶

Propozycja rzymska wykorzystuje parametry życiowe i badania laboratoryjne w celu oceny ciężkości zaostrzeń POChP zarówno w warunkach szpitalnych, jak i podstawowej opieki zdrowotnej. ^1.6 Strategia ta wykorzystuje wizualną skalę analogową do oceny duszności, a także częstość oddechów, tętno i nasycenie tlenem jako kluczowe elementy różnicujące łagodne i umiarkowane zaostrzenia. TABELA 1 ). ^1.6

LECZENIE

Antybiotyki

Chociaż antybiotyki mogą być korzystne w niektórych przypadkach AECOPD, nie zawsze są one konieczne, biorąc pod uwagę, że za większość przypadków AECOPD odpowiadają wirusy. ¹ Zbadano biomarkery, takie jak prokalcytonina i białko C-reaktywne (CRP), aby rozważyć ich rolę w podejmowaniu decyzji o przepisaniu antybiotyków w leczeniu AECOPD. Terapia pod kontrolą CRP może zmniejszyć stosowanie antybiotyków w AECOPD bez pogarszania jakości życia związanej z chorobą; niemniej jednak odradza się jego rutynowe stosowanie ze względu na sprzeczne dane dotyczące jego użyteczności klinicznej. ^1.9 Jedno badanie z udziałem pacjentów z AECOPD i poziomem prokalcytoniny <0,1 ng/ml, którzy otrzymywali antybiotyki o szerokim spektrum działania lub placebo, nie wykazało znaczących różnic we wskaźniku powodzenia leczenia w 10. dniu, długości pobytu w szpitalu, nawrocie AECOPD w ciągu 30 dni, intubacji hospitalizacji lub śmiertelności. ¹⁰ Jednak w metaanalizie randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych z 2020 r. (w większości z udziałem pacjentów hospitalizowanych) prokalcytonina nie miała statystycznie istotnego wpływu na czas trwania leczenia antybiotykami w AECOPD ani nie zmieniła wyników klinicznych, takich jak długość pobytu w szpitalu czy śmiertelność ; w rzeczywistości stosowanie terapii pod kontrolą prokalcytoniny prowadziło do gorszych wyników u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. ¹¹ W oparciu o te sprzeczne wyniki nie zaleca się obecnie stosowania prokalcytoniny w leczeniu antybiotykami w AECOPD. ¹

Obecnie wytyczne zalecają antybiotyki w leczeniu AECOPD w trzech następujących scenariuszach: pacjenci, u których występują trzy główne objawy: zwiększona objętość plwociny, ropność plwociny i duszność; pacjenci, u których występują dwa z trzech objawów głównych, jednym z nich jest zwiększone ropne plwociny; oraz pacjenci poddawani wentylacji mechanicznej. ¹

W retrospektywnym badaniu kohortowym obejmującym głównie hospitalizowanych pacjentów z AECOPD, u pacjentów, którzy otrzymali antybiotyki w ciągu pierwszych 2 dni od przyjęcia, wskaźnik ponownych hospitalizacji, konieczność stosowania wentylacji mechanicznej i śmiertelność szpitalna były znacznie niższe. ¹² W innym badaniu podawanie antybiotyków pacjentom na oddziałach intensywnej terapii spowodowało zmniejszenie śmiertelności i niepowodzeń leczenia, skrócenie czasu pobytu na OIT, potrzebę stosowania dodatkowych antybiotyków i czas trwania wentylacji mechanicznej. ¹³

Bakterie, które najprawdopodobniej powodują AECOPD to: Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae , I Pseudomonas aeruginosa . ¹⁴ Czynniki ryzyka dla P. aeruginosa obejmują poprzednią izolację P. aeruginosa , niedawna hospitalizacja, ogólnoustrojowe stosowanie kortykosteroidów, ciężkie rozstrzenie oskrzeli i wcześniejsze narażenie na antybiotyki. ^15,16 Antybiotyki zwykle stosowane w AECOPD to aminopenicylina z kwasem klawulanowym, makrolidy, tetracykliny lub fluorochinolony. ¹ Chociaż wytyczne nie zawierają konkretnych zaleceń dotyczących tego, który z tych antybiotyków jest lekiem z wyboru, jedna zbiorcza analiza nie wykazała istotnych różnic klinicznych u pacjentów z zakażeniami dolnych dróg oddechowych (w tym AECOPD) leczonych amoksycyliną/amoksycyliną z klawulanianem w porównaniu z azytromycyną; jednakże azytromycyna była lepiej tolerowana. ¹⁷ Zalecany czas stosowania antybiotyków wynosi ≤5 dni. ¹ W dwóch metaanalizach nie stwierdzono różnicy klinicznej pomiędzy pacjentami z AECOPD otrzymującymi antybiotyki przez 5 dni w porównaniu z pacjentami przyjmującymi antybiotyki przez 7–10 dni, a u pacjentów w grupie otrzymującej leczenie dłużej występowało więcej działań niepożądanych. ^18,19

Kortykosteroidy

Glikokortykoidy przynoszą korzyść hospitalizowanym pacjentom z AECOPD, poprawiając utlenowanie, skracając czas powrotu do zdrowia, zmniejszając ryzyko nawrotu choroby i skracając czas pobytu w szpitalu. Chociaż większość hospitalizowanych pacjentów z AECOPD powinna otrzymywać glikokortykosteroidy, pojawiające się dowody wskazują, że eozynofile mogą przewidywać odpowiedź na glikokortykosteroidy, tym samym wyznaczając kierunki ich stosowania u pacjentów z AECOPD. ²⁰

Kortykosteroidy można podawać wziewnie, doustnie lub dożylnie. Nie wykazano różnic pomiędzy drogą doustną i dożylną pod względem niepowodzenia leczenia, nawrotów choroby lub śmiertelności, ale w przypadku podawania pozajelitowego może wystąpić więcej działań niepożądanych. ^21,22 U pacjentów, którzy początkowo nie reagowali na doustne kortykosteroidy lub którzy nie są w stanie połykać, można rozważyć podanie kortykosteroidów pozajelitowo. Budezonid wziewny w dużych dawkach nie był gorszy od kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym, jeśli chodzi o zmiany natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1 ₁ ); był jednak gorszy pod względem natlenienia. Budezonid wziewny w dużych dawkach może powodować mniejszą hiperglikemię. ²³

Zalecaną doustną terapią kortykosteroidami w AECOPD jest prednizon w dawce 40 mg na dobę (lub odpowiednik). ¹ Wytyczne Globalnej Inicjatywy na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Chorób Płuc zalecają czas trwania leczenia wynoszący 5 dni, podczas gdy wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego/Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej zalecają czas trwania do 14 dni. ^1,24 Badanie REDUCE nie wykazało różnicy w czasie do następnego zaostrzenia lub czasu powrotu do zdrowia u pacjentów, którzy otrzymywali prednizon w dawce 40 mg na dobę przez 5 dni w porównaniu z 14 dniami, ale zaletą krótszego przebiegu leczenia było znacznie zmniejszone narażenie na glukokortykoidy. ²⁵

Leki rozszerzające oskrzela

Krótko działająca beta ₂ agoniści (SABA) są podstawą terapii AECOPD. ¹ Można rozważyć dodanie krótko działającego antagonisty muskarynowego (SAMA) do SABA. Chociaż połączenie SAMA/SABA wykazało korzyści w stabilnej POChP w porównaniu z każdym lekiem osobno, dane dotyczące jego stosowania w AECOPD są ograniczone. ²⁶ Jednakże w oparciu o wyniki leczenia stabilnej POChP, połączenie to jest powszechnie stosowane w praktyce.

Leki te są dostępne w postaci inhalatorów z odmierzoną dawką, inhalatorów miękkiej mgły i nebulizatorów. W jednym przeglądzie systematycznym nie stwierdzono różnic w FEV1 ₁ zmiany u pacjentów stosujących inhalatory w porównaniu z nebulizatorami. ²⁷ W praktyce lekarze mogą preferować przepisywanie nebulizatora ze względu na łatwość użycia, szczególnie u pacjentów, którzy mają trudności z używaniem inhalatora.

Obecne wytyczne mówią o kontynuowaniu stosowania przez pacjenta domowych inhalatorów, które mogą obejmować długo działających antagonistów muskarynowych i długo działające beta ₂ agoniści – u osób doświadczających AECOPD. ¹ Leki te wiążą się z tymi samymi receptorami, co ich krótko działające odpowiedniki i można je uznać za powielenie terapii. Kontynuowanie stosowania przez pacjenta inhalatorów w domu może zapewnić niewielkie lub żadne dodatkowe korzyści, jednocześnie zwiększając ryzyko możliwych działań niepożądanych leku i niepotrzebnych kosztów leku. ²⁸ Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy kontynuowanie stosowania przez pacjenta domowych leków rozszerzających oskrzela podczas AECOPD przynosi korzyści czy szkody.

Terapia oddechowa

Terapia oddechowa jest istotną częścią leczenia AECOPD. Nasycenie tlenem należy utrzymywać w przedziale od 88% do 92%, ponieważ jest to najbezpieczniejszy zakres dla AECOPD. ^1,29 Podczas stosowania tlenoterapii należy często monitorować gazometrię krwi. ¹

W ciężkiej AECOPD może być konieczne wspomaganie wentylacji. W celu wspomagania wentylacji początkowej preferowana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) zamiast inwazyjnej wentylacji mechanicznej (IMV). ¹ NIV jest wskazana u pacjentów z kwasicą oddechową, utrzymującym się niedotlenieniem lub ciężką dusznością. ^1.30 IMV jest wskazany w przypadku niepowodzenia lub nietolerancji NIV, zmniejszonej świadomości, niekontrolowanego pobudzenia psychomotorycznego, zachłyśnięcia/uporczywych wymiotów, niestabilności hemodynamicznej lub ciężkiej arytmii komorowej lub nadkomorowej. ¹

Dodatkowe uwagi dotyczące terapii

Leczenie niefarmakologiczne może nie tylko pomóc złagodzić objawy AECOPD u pacjentów, ale może także zapobiec przyszłym zaostrzeniom. Przed wypisem z pacjenta należy omówić zaprzestanie palenia tytoniu, szczepienia i plany rehabilitacji pulmonologicznej. Dane sugerują, że zaprzestanie palenia należy omawiać na każdym etapie leczenia POChP, w tym po AECOPD i przy wypisie. ^1,31,32

Kwalifikującym się pacjentom zaleca się szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom, COVID-19, syncytialnemu wirusowi oddechowemu (RSV), Tdap (tężcowi, błonicy, krztuścowi) i półpaścowi, ponieważ zmniejszają one ryzyko AECOPD. ^1,33 Sam PCV20 (skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom) można podać przy wypisie każdemu pacjentowi z POChP w wieku 19 lat lub starszemu, który nie otrzymał wcześniej szczepionki przeciw pneumokokom. ^1,31,34 Pacjenci, którzy wcześniej otrzymali PPSV23 (szczepionkę polisacharydową przeciwko pneumokokom), mogą otrzymać PCV15 lub PCV20, jeśli od szczepienia PPSV23 minął 1 rok lub dłużej. Pacjenci, którzy otrzymali PCV15, powinni otrzymać PPSV23, jeśli od zaszczepienia PCV15 minął 1 rok lub dłużej. ^1,34 Szczepionka przeciwko wirusowi RSV jest zalecana u pacjentów z POChP w wieku 60 lat i starszych. ^1,34 Ważne jest, aby regularnie sprawdzać wytyczne CDC dotyczące szczepień pod kątem wszelkich aktualizacji harmonogramu szczepień.

Rehabilitacja pulmonologiczna obejmuje edukację, ćwiczenia i zmiany zachowania, których celem jest poprawa stanu fizjologicznego i psychicznego pacjenta. ¹ Ponieważ rehabilitacja pulmonologiczna zmniejsza ryzyko hospitalizacji po niedawnych (≤4 tygodniach) zaostrzeń, program ten należy omówić z pacjentem przed wypisem. ^1,31,32 Programy rehabilitacji pulmonologicznej można rozpocząć już po miesiącu od AECOPD. ³⁵ Jednakże niezwykle istotne jest uwzględnienie zmniejszonej wydolności oddechowej u tych pacjentów, aby uniknąć wywołania kolejnego zaostrzenia. ³⁶

ROLA FARMACEUTY

Farmaceuci odgrywają kluczową rolę w opiece nad pacjentami z AECOPD. Doradzanie tym pacjentom w zakresie właściwych technik stosowania inhalatora w celu zapobiegania zaostrzeniom ma kluczowe znaczenie dla skutecznej kontroli choroby. Współpraca farmaceuty z zespołem medycznym umożliwia optymalizację leków stosowanych w leczeniu AECOPD pacjenta, w tym odpowiednie wskazanie, drogę i dawkowanie. W dobie zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi farmaceuci mogą zapewnić rozsądne stosowanie antybiotyków u pacjentów z AECOPD. Farmaceuci mogą także zalecić wdrożenie terapii niefarmakologicznych, w tym szczepionek.

REFERENCJE

1. Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc. Globalna strategia diagnostyki, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (raport 2024) . Deer Park, IL: Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc; 2024.
2. Agusti A, Hogg JC. Aktualizacja patogenezy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. Światowa Organizacja Zdrowia. Globalne szacunki dotyczące zdrowia: oczekiwana długość życia i główne przyczyny śmierci i niepełnosprawności. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, Herrero-Montes M i in. Analiza kosztów przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP): przegląd systematyczny. Ekon zdrowia ks. 2021;11(1):31.
5. Iheanacho I, Zhang S, King D i in. Obciążenie ekonomiczne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP): systematyczny przegląd literatury. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD i in. Zaktualizowana definicja i klasyfikacja ciężkości zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: propozycja rzymska. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-1258.
7. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Zaostrzenie objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów z POChP może nie być zaostrzeniem POChP. Eur Respira J. 2013;41(4):993-995.
8. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P i in. Rozróżnianie dysfunkcji serca i płuc w populacji ogólnej z dusznością przez peptyd natriuretyczny typu pro-B w osoczu. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694-1707.
9. Butler CC, Gillespie D, White P i in. Testowanie białka C-reaktywnego jako wskazówka przy przepisywaniu antybiotyków w przypadku zaostrzeń POChP. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120.
10. Wang JX, Zhang SM, Li XH i in. Ostre zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z niskimi wartościami prokalcytoniny w surowicy nie przynoszą korzyści z leczenia antybiotykami: prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Int J Infect Dis. 2016;48:40-45.
11. Chen K, Pleasants KA, Pleasants RA i in. Prokalcytonina do stosowania na antybiotyki w zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: przegląd systematyczny, metaanaliza i perspektywa kliniczna. Pulm The. 2020;6(2):201-214.
12. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M i in. Antybiotykoterapia i niepowodzenia leczenia u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. LUDZIE . 2010;303(20):2035-2042.
13. Nouira S, Marghli S, Belghith M i in. Raz dziennie doustna ofloksacyna w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wymagającej wentylacji mechanicznej: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Lancet. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Bouquet J, Tabor DE, Silver JS i in. Obciążenie mikrobiologiczne i zaostrzenia wirusowe w podłużnej, wieloośrodkowej kohorcie POChP. Oddech Nic. 2020;21(1):77.
15. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V i in. Pseudomonas aeruginosa u pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP: badanie prospektywne. Eur Respira J. 2009;34(5):1072-1078.
16. Gallego M, Pomares X, Espasa M i in. Pseudomonas aeruginosa izolatów w ciężkiej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: charakterystyka i czynniki ryzyka. BMC Pulm Med. 2014;14:103.
17. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azytromycyna na ostre infekcje dolnych dróg oddechowych. System bazy danych Cochrane Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. Masterton RG, Burley CJ. Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą porównujące 5- i 7-dniowe schematy podawania doustnej lewofloksacyny u pacjentów z ostrym zaostrzeniem przewlekłego zapalenia oskrzeli. Int J Środki przeciwdrobnoustrojowe . 2001;18(6):503-512.
19. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK i in. Krótko- i długotrwałe leczenie przeciwdrobnoustrojowe w przypadku zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli: metaanaliza. J Chemiczna substancja przeciwdrobnoustrojowa. 2008;62(3):442-450.
20. Ramakrishnan S, Jeffers H, Langford-Wiley B i in. Doustny prednizolon pod kontrolą eozynofili we krwi w leczeniu zaostrzeń POChP w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii (STARR2): wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, randomizowane badanie kontrolowane typu równoważność. Lancet Respira Med. 2024;12(1):67-77.
21. Walters JAE, Tan DJ, White CJ i in. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. System bazy danych Cochrane Rev. 2014;(9):CD001288.
22. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP i in. Prednizolon doustny lub dożylny w leczeniu zaostrzeń POChP: randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Klatka piersiowa. 2007;132(6):1741-1747.
23. Pleasants RA, Wang T, Xu X i in. Nebulizowane kortykosteroidy w leczeniu zaostrzeń POChP: przegląd systematyczny, metaanaliza i perspektywa kliniczna. Oddychać Pielęgnacja. 2018;63(10):1302-1310.
24. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR i in. Postępowanie w zaostrzeniach POChP: wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego/Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej. Eur Respira J. 2017;49(3):1600791.
25. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R i in. Krótkoterminowa a konwencjonalna terapia glikokortykosteroidami w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: randomizowane badanie kliniczne REDUCE. LUDZIE. 2013;309(21):2223-2231.
26. Grupa badawcza ds. aerozoli wziewnych COMBIVENT. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc połączenie ipratropium i albuterolu jest skuteczniejsze niż każdy z tych leków osobno: 85-dniowe wieloośrodkowe badanie. Klatka piersiowa. 1994;105(5):1411-1419.
27. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Leki rozszerzające oskrzela podawane przez nebulizator w porównaniu z pMDI ze spejserem lub DPI w przypadku zaostrzeń POChP. System bazy danych Cochrane Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Jednoczesne stosowanie ipratropium i tiotropium w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Anna Farmakolog. 2012;46(12):1717-1721.
29. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. Terapia tlenowa i śmiertelność szpitalna w zaostrzeniu POChP. Wyjdź z J. 2021;38(3):170-177.
30. Sellares J., Ferrer M., Anton A. i in. Przerwanie nieinwazyjnej wentylacji w przypadku zaostrzeń ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: randomizowane badanie kontrolowane. Eur Respira J. 2017;50(1):1601448.
31. Reis AJ, Alves C, Furtado S i in. Zaostrzenia POChP: postępowanie i wypis ze szpitala. Pulmonologia. 2018;24(6):345-350.
32. Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR i in. Wdrożenie opartego na dowodach protokołu wypisu ze szpitala POChP: przegląd narracyjny i zalecenia ekspertów. Adw. Ther. 2023;40(10):4236-4263.
33. CDC. Harmonogram szczepień dorosłych według stanu zdrowia i innych wskazań. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. CDC. Uwagi do harmonogramu szczepień dorosłych: szczepienie przeciwko pneumokokom. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. Grupa Robocza ds. POChP. Rehabilitacja pulmonologiczna u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (POChP): analiza oparta na dowodach. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.
36. Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovich RA. Rehabilitacja pulmonologiczna i interwencje fizykalne. Eur Respira ks. 2023;32(168):220222.

Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.