Wspieranie pacjentów z cukrzycową chorobą oczu
Farmacja amerykańska . 2024;49(11):17-26.
STRESZCZENIE: Cukrzycowa choroba oczu, najczęściej objawiająca się retinopatią cukrzycową, jest główną przyczyną możliwej do uniknięcia ślepoty na świecie. Patogeneza cukrzycowej choroby oczu obejmuje złożone szlaki biochemiczne uruchamiane przez przewlekłą hiperglikemię. Podstawowe możliwości leczenia retinopatii cukrzycowej obejmują fotokoagulację laserową i doszklistkowe wstrzyknięcie środków przeciw czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego. Leczenie ma na celu stabilizację lub poprawę funkcji wzroku, ale nadal może wystąpić znaczna utrata wzroku. Farmaceuci odgrywają kluczową rolę we wspieraniu pacjentów chorych.
Najczęstszą cukrzycową chorobą oczu jest retinopatia cukrzycowa (DR), zaburzenie nerwowo-naczyniowe charakteryzujące się uszkodzeniem siatkówki. 1 DR, główna przyczyna możliwej do uniknięcia ślepoty na całym świecie, rozwija się u 75% osób chorych na cukrzycę w ciągu 15 lat od choroby. 1-3 Szacuje się, że od 2021 r. 9,6 miliona osób w Stanach Zjednoczonych będzie miało DR, a 1,84 miliona z tych przypadków stanowiło zagrożenie dla wzroku. 4 Oczekuje się, że liczby te wzrosną, a w latach 2005–2050 mają wzrosnąć prawie trzykrotnie. 5
BUDOWA I FUNKCJA OKA
Oko składa się z trzech warstw: zewnętrznej (rogówka i twardówka), pośredniej (tęczówka i naczyniówka) oraz wewnętrznej (siatkówka). Istnieją również trzy komory, z których dwie zawierają ciecz wodnistą, a jedna szklista. Warstwa zewnętrzna składa się z twardówki i rogówki. Większa część oka jest otoczona mocną, białą warstwą tkanki ochronnej zwanej twardówką. 6 Rogówka jest przezroczystą strukturą w kształcie kopuły pokrywającą przednią część, która reguluje i skupia światło. 6
W komorze przedniej i tylnej, znajdującej się za rogówką, w sposób ciągły wytwarzany i odprowadzany jest płyn wodnisty, w celu utrzymania stałej objętości i ciśnienia wewnątrzgałkowego. Płyn ten jest wytwarzany przez ciało rzęskowe i odprowadzany przez siatkę beleczkową, kanał Schlemma i drogę odpływu naczyniówkowo-twardówkowego. 6 Pomiędzy tymi komorami tęczówka kurczy się i rozszerza, zmieniając rozmiar źrenicy, regulując w ten sposób ilość światła przechodzącego do soczewki. 6 Światło to jest następnie załamywane lub załamywane przez soczewkę i przechodzi przez komorę szklistą, aby dotrzeć do siatkówki. 7
Siatkówka to cienka tkanka składająca się z komórek nerwowych i glejowych, uważana za część ośrodkowego układu nerwowego. 7.8 Siatkówka przekształca odebrane światło w sygnały neurochemiczne, które następnie są transportowane do mózgu za pośrednictwem nerwu wzrokowego. 7 Niewielka, wyspecjalizowana część siatkówki zwana plamką żółtą odpowiada za szczegółowe widzenie centralne. 6 Naczyniówka jest silnie unaczynioną strukturą zlokalizowaną pomiędzy siatkówką a twardówką. Przepływ krwi do siatkówki jest regulowany przez zmiany ciśnienia ogólnoustrojowego, wewnątrzgałkowego i perfuzyjnego, a także czynniki tkankowe i metaboliczne. 7
PATOFIZJOLOGIA CUKRZYCOWEJ CHOROBY OKA
Długotrwała hiperglikemia powoduje znaczne zaburzenia metaboliczne, które mogą skutkować uszkodzeniem nie tylko siatkówki i plamki żółtej, ale także nerwu wzrokowego, soczewki i wielu innych części oka. 5 Wiele szlaków biochemicznych przyczynia się do rozwoju cukrzycowej choroby oczu. Zmniejszona perfuzja i zmiany w powierzchniowej warstwie śródbłonka występują już we wczesnych stadiach cukrzycy. 7
Niedokrwienie siatkówki zwiększa ekspresję czynników wzrostu, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i insulinopodobny czynnik wzrostu 1. 9 W cukrzycy nadmiar glukozy jest metabolizowany na szlaku poliolowym, co prowadzi do gromadzenia się wewnątrzkomórkowego sorbitolu, wywołując uszkodzenia osmotyczne w komórkach siatkówki. 9 Zwiększona aktywacja kinazy białkowej C wpływa na kilka innych szlaków, powodując zmiany w przepuszczalności śródbłonka, hemodynamikę siatkówki oraz zwiększoną aktywację i adhezję leukocytów. 9.10 Co więcej, zwiększona dostępność glukozy przyspiesza tworzenie zaawansowanych produktów końcowych glikacji, które oddziałują z różnymi receptorami, wywołując stres oksydacyjny i stan zapalny. 8.9 Niedawno stwierdzono, że neurodegeneracja neuronów siatkówki i komórek glejowych przyczynia się do patogenezy DR. 8.9
KLASYFIKACJA CUKRZYCOWEJ CHOROBY OCZU
DR dzieli się na kategorie w zależności od stopnia progresji, początkowo bez angiogenezy w nieproliferacyjnej DR (NPDR) i o nasileniu do proliferacyjnej DR (PDR). PDR charakteryzuje się rozwojem nieszczelnych i delikatnych naczyń krwionośnych w tarczy wzrokowej lub w innych miejscach siatkówki. Sąsiadująco utworzone naczynia włókniste pozostają w tyle, podczas gdy naczynia krwionośne ulegają proliferacji i regresji, tworząc przyczepność w siatkówce. Penetracja i wyciek tych naczyń do ciała szklistego może prowadzić do krwotoku do ciała szklistego i odwarstwienia siatkówki. 7 Nieleczona PDR stwarza 50% ryzyka ślepoty w ciągu 5 lat. 11 Klasyfikacje ciężkości choroby DR i obserwowalne wyniki są szczegółowo opisane w: TABELA 1 .
Na każdym etapie DR płyn może gromadzić się w plamce żółtej, powodując cukrzycowy obrzęk plamki (DME). 12 DME występuje u aż 71% pacjentów z PDR. Utrata wzroku występuje najczęściej w PDR i DME. 11 Termin klinicznie istotny obrzęk plamki (CSME) jest często stosowany, gdy pogrubienie siatkówki (obrzęk) i/lub złogi lipidowe (twarde wysięki) obejmują lub grożą zajęciem centrum plamki żółtej. Ponieważ ryzyko utraty wzroku jest największe, jeśli DME znajduje się w centrum plamki, DME dzieli się na z zajęciem centralnym (CI-DME) i zajęciem niecentralnym (NCI-DME). Ryzyko utraty wzroku jest większe, jeśli obrzęk zlokalizowany jest pośrodku plamki żółtej. 12
CZYNNIKI RYZYKA
Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby oczu jest utrzymujący się z biegiem czasu wysoki poziom glukozy we krwi. 12 Podwyższona hemoglobina glikozylowana A1C (HbA 1C ) zwiększa ryzyko rozwoju DR, DME i zaćmy. Ryzyko DR wzrasta także wraz z dłuższym czasem trwania cukrzycy. Dodatkowe czynniki ryzyka obejmują nadciśnienie i dyslipidemię. 3 Utrzymanie niemal prawidłowego poziomu glukozy we krwi i ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko zarówno rozwoju, jak i postępu choroby. 12
LECZENIE
Terminowe badania przesiewowe, wczesne wykrycie i odpowiednia kontrola mogą zmniejszyć ryzyko poważnej utraty wzroku w wyniku cukrzycowej choroby oczu o 95%. 1 Osoby chore na cukrzycę, u których nie zdiagnozowano DR, powinny być poddawane regularnym badaniom przesiewowym. Zaleca się badanie rozszerzonego oka w momencie rozpoznania (typ 2) lub 5 lat po rozpoznaniu (typ 1), a następnie co roku. 1
Podstawowymi celami terapii DR jest poprawa lub stabilizacja funkcji wzroku oraz poprawa jakości życia związanej ze wzrokiem. 12 Zarówno Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne 2024 Standardy opieki w cukrzycy oraz Amerykańska Akademia Okulistyki (AAO) 2019 Preferowane wzorce ćwiczeń podkreślają znaczenie wdrożenia strategii pomagających pacjentom chorym na cukrzycę w osiągnięciu docelowych wartości glikemii, ciśnienia krwi i lipidów, aby zmniejszyć ryzyko lub spowolnić postęp DR. 1.12
Ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi jest najważniejszym czynnikiem zarówno opóźniającym początek, jak i spowalniającym postęp DR. 7 W dużych, prospektywnych, randomizowanych badaniach wykazano, że intensywne leczenie cukrzycy prowadzące do uzyskania prawie prawidłowego poziomu glukozy we krwi zapobiega i/lub opóźnia wystąpienie i postęp DR, zmniejsza potrzebę przyszłych zabiegów chirurgicznych oka i potencjalnie poprawia funkcję wzroku. 1
Podstawowe opcje leczenia zalecane w AAO z 2019 r Preferowane wzorce ćwiczeń obejmują fotokoagulację laserową i doszklistkowe wstrzyknięcie środków anty-VEGF, przy wsparciu witrektomii i innych środków farmakoterapeutycznych. Konkretne zalecenia zależą od diagnozy, stopnia zaawansowania choroby i ostrości wzroku. 12
Fotokoagulacja laserowa
Efekt terapeutyczny laseroterapii ukierunkowanej na tkankę siatkówki wynika z absorpcji światła przez barwniki oka, powodując celowe zniszczenie części fotoreceptorów. 13 Uważa się, że zmniejsza to ogólne zapotrzebowanie na tlen i niedotlenienie siatkówki, zmniejszając w ten sposób regulację w górę produkcji czynników wzrostu (w tym VEGF) i zwiększając perfuzję tlenu do pozostałych żywotnych komórek siatkówki. 7.13 Zabieg można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. 13
Fotokoagulację laserową można zastosować specyficznie na ograniczonym obszarze w przypadku ogniskowego podejścia laserowego lub rozproszonie na tkance obwodowej siatkówki w fotokoagulacji panretinalnej (PRP). Wykazano, że fotokoagulacja laserowa zmniejsza ryzyko umiarkowanej utraty wzroku w DME i jest zalecana w leczeniu zarówno CI-DME, jak i NCI-DME. 12 PRP zaleca się w celu zmniejszenia ryzyka utraty wzroku u pacjentów z PDR wysokiego ryzyka, a w niektórych przypadkach ciężkim NPDR. 1 W związku z fotokoagulacją laserową mogą wystąpić wizualne skutki uboczne, w tym lekkie poświaty, odblaski i słabe widzenie w nocy oraz trwała utrata pola widzenia. Zgłaszano także powikłania anatomiczne, takie jak wysięk naczyniówkowy, odwarstwienie siatkówki i nowo powstały obrzęk plamki. 14
Witrektomia
Witrektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu ciała szklistego z oka. 14 Stosuje się go w przypadku poważnych powikłań zagrażających wzroku, takich jak krwotok do ciała szklistego lub odwarstwienie siatkówki. 14 U pacjentów ze znaczną trakcją witreokularną, którzy okazują się oporni na leki anty-VEGF i fotokoagulację, witrektomia może poprawić ostrość wzroku. 12 Wyniki są zmienne (brak korzyści w postaci znacznej poprawy ostrości wzroku). 12 Możliwe powikłania obejmują odwarstwienie siatkówki, krwotok nadnaczyniówkowy, zapalenie wnętrza gałki ocznej, hipotonię, zaćmę i utratę wzroku. 12,13
Farmakoterapia
Terapia anty-VEGF: Doszklistkowe wstrzyknięcia leków anty-VEGF stanowią leczenie pierwszego rzutu w przypadku CI-DME z zaburzeniami ostrości wzroku (patrz TABELA 2 ). 1.12 Wiele wysokiej jakości badań klinicznych wykazało, że terapia ta jest skuteczniejsza w poprawie widzenia w CI-DME niż monoterapia laserem ogniskowym. 12 U niektórych pacjentów z PDR rozsądną alternatywą dla PRP są doszklistkowe wstrzyknięcia leków anty-VEGF. 1 W kilku wysokiej jakości badaniach klinicznych wykazano, że terapia ta jest skuteczniejsza w poprawie widzenia w tym wskazaniu niż ogniskowe leczenie laserem. 12 Po 2 latach obserwacji stwierdzono, że doszklistkowe wstrzyknięcia środków anty-VEGF skutecznie cofają PDR i prowadzą do nie gorszych lub lepszych wyników w zakresie ostrości wzroku w porównaniu z PRP. 1
Jako zabieg, wstrzyknięcie do ciała szklistego zwiększa ryzyko przejściowego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), a także zakaźnego zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z wstrzyknięciem. 14 Ryzyko związane z doszklistkowym wstrzyknięciem środków anty-VEGF obejmuje w szczególności odwarstwienie siatkówki, zaćmę, krwotok do ciała szklistego, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie oka, męty i zmiany w naczyniach siatkówki. 14
Kortykosteroidy: Kortykosteroidy doszklistkowe są uważane za leki drugiego rzutu w leczeniu DME ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym powstania zaćmy, progresji zaćmy i podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Są one na ogół mniej skuteczne i przynoszą jedynie przejściowe korzyści, które przewyższają ryzyko. 12 Wykazano jednak, że doszklistkowe podanie kortykosteroidów w pewnym stopniu poprawia ostrość wzroku i obrzęki. 22 Oprócz płynnych preparatów do wstrzykiwań, takich jak deksametazon i acetonid triamcynolonu, które są często stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi w leczeniu DME, dostępne są również preparaty do wszczepiania, jak opisano szczegółowo w TABELA 3 . Aby ułatwić wstrzyknięcie tych implantów bezpośrednio do ciała szklistego, w celu zapewnienia długotrwałego uwalniania leku, stosuje się jednorazowe, wstępnie załadowane aplikatory. Miejscowe i okołooczne zastrzyki steroidowe nie wykazały żadnych korzyści. 12
POWIĄZANE CHOROBY OKA
Zaawansowana DR może prowadzić do jaskry neowaskularnej (NVG) poprzez rozwój nowych naczyń nad tęczówką i tkanką włóknisto-naczyniową w kącie komory przedniej. NVG jest czasami określane jako jaskra krwotoczna cukrzycowa . 27 Zwiększone IOP w NVG powoduje uszkodzenie nerwu wzrokowego i często towarzyszy mu znaczna utrata wzroku. 27.28 PRP jest złotym standardem w leczeniu NVG, chociaż można również zastosować zabiegi chirurgiczne, implanty drenażowe i zastawki. 29 Opcje farmakoterapeutyczne obejmują wstrzyknięcie do ciała szklistego środków anty-VEGF w celu zmniejszenia angiogenezy; różne środki miejscowe, takie jak beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, agoniści alfa i analogi prostaglandyn w celu obniżenia IOP; oraz miejscowa atropina i kortykosteroidy do leczenia bólu i stanu zapalnego. 29
Utrzymująca się hiperglikemia zwiększa również ryzyko zaćmy, czyli zmętnienia soczewki oka. Częstość występowania zaćmy w populacji chorych na cukrzycę jest trzy do pięciu razy większa i występuje w młodszym wieku w porównaniu z populacją ogólną. 30 Zmniejszona przezroczystość soczewki, która może być częściowa lub całkowita, zmniejsza ostrość wzroku. 30 Patogeneza zaćmy nie jest w pełni poznana, ale wydaje się być wieloczynnikowa. Uważa się, że przyczyniają się do tego stres oksydacyjny, upośledzona autofagia, zmiany w składzie metabolicznym cieczy wodnistej i wpływy diety. 30,31 Główną metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie zaćmy z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej. 30
ROLA FARMACEUTY
Osiągnięcie optymalnych wyników widzenia i jakości życia może być wyzwaniem dla pacjentów z cukrzycową chorobą oczu. Zabiegi często wymagają wielokrotnych wizyt specjalistycznych i są kosztowne. Ze względu na korelację pomiędzy HbA 1C i progresji choroby, kluczowe znaczenie ma konsekwentne i właściwe leczenie cukrzycy i innych podstawowych stanów chorobowych. Oprócz leczenia chirurgicznego i farmakologicznego, pacjentów z DR należy zachęcać do utrzymywania zdrowej diety i stylu życia. 12
Farmaceuci zaangażowani w opiekę ambulatoryjną nad tą populacją mogą pomóc w poprawie wyników leczenia, identyfikując możliwe przeszkody. Należy podkreślić znaczenie regularnej obserwacji. Pomimo optymalnego leczenia może nadal wystąpić znaczna utrata wzroku. W zależności od konkretnych potrzeb pacjenta mogą być wskazane skierowania na poradnictwo, rehabilitację wzroku lub opiekę społeczną. 12
Leczenie lekami anty-VEGF często wymaga regularnych zastrzyków i monitorowania. Dostępne leki anty-VEGF różnią się zalecanymi odstępami między dawkami, a wybór leku o większych odstępach może poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
Terapie biologiczne są na ogół droższe niż leki małocząsteczkowe. Wysokie koszty mogą uniemożliwić pacjentom otrzymanie najskuteczniejszego leczenia, co może skutkować słabymi wynikami leczenia. Leki biopodobne to leki biologiczne, które nie różnią się klinicznie znacząco od zatwierdzonego leku referencyjnego, ale mogą być tańsze. Przechodzą rygorystyczny proces analityczny i kliniczny w celu wykazania ich podobieństwa fizykochemicznego i klinicznego. 32 W ostatnich latach kilka leków biopodobnych uzyskało zgodę FDA, chociaż nie wszystkie są jeszcze dostępne. Kilka z tych opcji jest wymienionych w TABELA 4 .
WNIOSEK
Cukrzycowa choroba oczu pozostaje znaczącą globalną przyczyną ślepoty, której można zapobiegać, a jej częstość występowania będzie wzrastać. Skuteczne leczenie DR opiera się na terminowych badaniach przesiewowych, utrzymaniu kontroli glikemii i konsekwentnym, ciągłym leczeniu. Farmaceuci odgrywają kluczową rolę we wspieraniu przestrzegania przez pacjentów tych terapii, zwłaszcza w obliczu udostępnienia nowych opcji, takich jak leki biopodobne.
REFERENCJE
1. Komisja ds. praktyki zawodowej Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego. Retinopatia, neuropatia i pielęgnacja stóp: Standardy postępowania w cukrzycy – 2024 . Opieka nad cukrzycą . 2024;47(Suplement 1):s231-s243.
2. Tan TE, Wong TY. Retinopatia cukrzycowa: czekamy na rok 2030. Przedni endokrynol (Lozanna) . 2022;13:1077669.
3. Fung TH, Patel B, Wilmot EG, Amoaku WM. Retinopatia cukrzycowa dla nieokulisty. Clin Med (Londyn) . 2022;22(2):112-116.
4. CDC. Szacunkowa częstość występowania retinopatii cukrzycowej (DR). 15 maja 2024 r. www.cdc.gov/vision-health-data/prevalence-estimates/dr-prevalence.html. Accessed August 10, 2024.
5. Narodowy Instytut Cukrzycy oraz Chorób Trawienia i Nerek. Cukrzycowa choroba oczu. www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/diabetic-eye-disease. Accessed August 3, 2024.
6. Amerykańska Akademia Okulistyki. Anatomia oka: części oka i sposób, w jaki widzimy. 29 kwietnia 2023 r. www.aao.org/eye-health/anatomy/parts-of-eye. Accessed August 18, 2024.
7. Wright WS, Eshaq RS, Lee M i in. Fizjologia i krążenie siatkówki: wpływ cukrzycy. Compr Physiol . 2020;10(3):933-974.
8. Zhou J, Chen B. Uszkodzenie komórek siatkówki w retinopatii cukrzycowej. Komórki . 2023;12:1342.
9. Tarr JM, Kaul K, Chopra M i in. Patofizjologia retinopatii cukrzycowej. ISRN Oftalmol. 2013;2013:343560.
10. Li H, Liu X, Zhong H i in. Postęp badań nad patogenezą retinopatii cukrzycowej. BMC Oftalmol . 2023;23:372.
11. Lundeen EA, Burke-Conte Z, Rein DB i in. Częstość występowania retinopatii cukrzycowej w USA w 2021 r. JAMA Oftalmol . 2023;141(8):747-754.
12. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST i in. Preferowany wzór postępowania w przypadku retinopatii cukrzycowej. Okulistyka. 2020;127(1):66-145.
13. Everett LA, Paulus YM. Laseroterapia w leczeniu retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki. Curr Diab Rep . 2021;21(9):35.
14. Bahr TA, Bakri SJ. Aktualizacja dotycząca postępowania w retinopatii cukrzycowej: leki anty-VEGF w zapobieganiu powikłaniom i postępowi retinopatii nieproliferacyjnej i proliferacyjnej. Życie . 2023;13(5):1098.
15. Informacje o produkcie Eylea (aflibercept). Tarrytown, Nowy Jork: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; Grudzień 2023.
16. Informacje o produkcie Eylea HD (aflibercept). Tarrytown, Nowy Jork: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; Grudzień 2023.
17. Informacje o produkcie Avastin (bewacyzumab). San Francisco, Kalifornia: Genentech, Inc; wrzesień 2022 r.
18. Informacje o produkcie Beovu (brolucizumab). East Hanover, New Jersey: Novartis Pharmaceuticals Corporation; lipiec 2024 r.
19. Informacje o produkcie Vabysmo (faricimab). San Francisco, Kalifornia: Genentech, Inc; lipiec 2024 r.
20. Informacje o produkcie Lucentis (ranibizumab). San Francisco, Kalifornia: Genentech, Inc; luty 2024.
21. Informacje o produkcie Susvimo (ranibizumab). San Francisco, Kalifornia: Genentech, Inc; Listopad 2022.
22. Tatsumi T. Aktualne metody leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Int J Mol Sci . 2023;24:9591.
23. Informacje o produkcie Ozurdex (implant doszklistkowy z deksametazonem). Madison, New Jersey: Allergan USA, Inc; Grudzień 2022.
24. Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) Ozurdex i leczenie z wykorzystaniem przewodnika edukacyjnego dla pacjenta Ozurdex. https://hcp.ozurdex.com/content/dam/ozurdexhcp/pdf/US-OZU-230013_021100_OZX-DME-Patient-Slim-Jim_HR.pdf. Accessed October 3, 2024.
25. Informacje o produkcie Iluvien (implant doszklistkowy z acetonidem fluocynolonu). Alpharetta, Georgia: Alimera Sciences, Inc; Grudzień 2021.
26. Alimera Sciences, Inc. Iluvien. https://hcp.iluvien.com. Accessed October 3, 2024.
27. Senthil S, Dada T, Das T i in. Jaskra neowaskularna — przegląd. Indyjski J Oftalmol . 2021;69(3):525-534.
28. Fundacja Badań nad Jaskrą. Związek między cukrzycą a jaskrą. 2 listopada 2023 r. www.glaucoma.org/articles/the-relationship-between-diabetes-and-glaucoma. Accessed August 20, 2024.
29. Amerykańska Akademia Okulistyki. Diagnostyka i leczenie jaskry neowaskularnej. 1 kwietnia 2018 r. www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-neovascular-glaucoma. Accessed August 18, 2024.
30. Mrugacz M, Pony-Uram M, Bryl A, Zorena K. Aktualne podejście do patogenezy zaćmy cukrzycowej. Int J Mol Sci. 2023;24(7):6317.
31. Kiziltoprak H, Tekin K, Inanc M, Goker YS. Zaćma w cukrzycy. Świat J. Cukrzyca. 2019;10(3):140-153.
32. Hariprasad SM, Gale RP, Weng CY i in. Wprowadzenie do leków biopodobnych w leczeniu chorób siatkówki: przegląd narracyjny. Oftalmol Ther. 2022;11(3):959-982.
33. FDA. Fioletowa księga: baza licencjonowanych produktów biologicznych. https://purplebooksearch.fda.gov. Accessed August 18, 2024.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
