Zarządzanie ostrymi krwawieniami z przewodu pokarmowego

Farmacja USA . 2022;47(12):HS-1-HS-6.

ABSTRAKCYJNY: Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego są przyczyną licznych wizyt pacjentów na oddziałach ratunkowych i późniejszej hospitalizacji. W zależności od lokalizacji anatomicznej wstępne postępowanie jest w dużej mierze takie samo. Po ustaleniu rodzaju i źródła krwawienia z przewodu pokarmowego można rozpocząć terapię celowaną. Farmaceuci mają za zadanie upewnić się, że rozpoczęto właściwe ukierunkowane leczenie, w razie potrzeby pomagać w deeskalacji terapii oraz doradzać w zakresie odwrócenia i ponownego rozpoczęcia stosowania środków przeciwzakrzepowych.

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest najczęstszą diagnozą przewodu pokarmowego i odpowiada za ponad 500 000 hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. ¹ Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego dzielą się na dwie kategorie w zależności od pochodzenia: krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB) i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (LGIB). Czynniki ryzyka rozwoju tych potencjalnie śmiertelnych krwawień obejmują alkoholizm, przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz przewlekłe lub silne wymioty. UGIB pochodzą z przełyku, żołądka lub dwunastnicy, a LGIB obejmują zagięcie dwunastniczo-jelitowe do odbytnicy. ² Prezentacja pacjenta różni się w zależności od rodzaju krwawienia i będzie wskazówką dla wstępnego postępowania. Postępowanie początkowe jest podobne w przypadku krwawień z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; dlatego konieczna jest dalsza ocena w celu znalezienia źródła krwawienia, aby rozpocząć terapię celowaną w oparciu o etiologię. ²³

Ostry UGIB

Pacjenci z UGIB często zgłaszają się z objawami krwawych wymiotów i smolistych stolców. ⁴ Krwawe wymioty definiuje się jako obecność krwi w wymiocinach i można je opisać jako jaskrawoczerwoną krew lub wygląd zmielonej kawy. Melena to obecność strawionej krwi w stolcu, który jest opisywany jako czarny i smolisty z wyglądu. W ciężkich przypadkach u pacjentów może wystąpić hematochezia (jasnoczerwona krew w stolcu) podobna do tej występującej w ostrych LGIB. Częstymi przyczynami UGIB są wrzody, żylaki przełyku i łzy Mallory'ego-Weissa. ⁵ Warto zapytać pacjenta o historię krwawień z przewodu pokarmowego, aby ocenić możliwość nawrotu.

Wrzody

Wrzody trawienne (przełyku, żołądka i dwunastnicy) stanowią około 65% UGIB. ⁵ Powstawanie owrzodzeń przełyku w dużej mierze wynika z zapalenia przełyku spowodowanego wielokrotnym narażeniem na kwas żołądkowy, często z powodu odruchu żołądkowo-przełykowego (GERD). ⁶ Dwie główne przyczyny wrzodów żołądka i dwunastnicy to: Helicobacter pylori infekcja i przewlekłe stosowanie NLPZ. ⁷ Obie te etiologie uszkadzają ochronny nabłonek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, umożliwiając kwaśnym wydzielinom komórek okładzinowych erozję kolejnych warstw tkanki żołądka. ⁵ Objawy obejmują nudności, zgagę, wzdęcia i palący ból brzucha, a jeśli nie są leczone, wrzody mogą przekształcić się w UGIB. ⁸

Łza Mallory'ego-Weissa

Łzy Mallory'ego-Weissa (MWT) stanowią około 7% wszystkich UGIB. ⁵ MWT jest przedstawiony jako rana szarpana, która rozciąga się wzdłuż błony śluzowej połączenia żołądkowo-przełykowego. ⁹ Czynnikami ryzyka rozwoju MWT są wiek, historia alkoholizmu, silne wymioty i inne czynności, które mogą powodować napięcie i zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (np. Podnoszenie ciężarów, tępy uraz). ¹⁰

Żylaki przełyku

Żylaki przełyku to ostateczna etiologia UGIB, która zostanie omówiona w tym przeglądzie. Kiedy żyły wyściełające przełyk stają się nabrzmiałe, nazywa się je żylakami przełyku. ^jedenaście Stan ten związany jest przede wszystkim z przewlekłą niewydolnością wątroby i wynika ze zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę, co powoduje zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej. Nadciśnienie żyły wrotnej powoduje gromadzenie się krwi w żyłach przełyku, co prowadzi do obrzęku żylnego. Żylaki przełyku mogą nie dawać objawów, dopóki te żyły nie pękną, co skutkuje UGIB.

Zarządzanie UGBI

RYSUNEK 1 opisuje zarządzanie UGBI.

Wstępne zarządzanie

Przy początkowym podejrzeniu UGIB niestabilnych hemodynamicznie pacjentów należy ocenić pod kątem podania płynów krystaloidowych i/lub koncentratu krwinek czerwonych (PRBC). ² W przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków włącza się leki zmniejszające kwasowość oraz leki wazoaktywne. Górna endoskopia jest podstawą do potwierdzenia UGIB i określenia jego lokalizacji. Wytyczne sugerują wykonanie endoskopii w ciągu 24 godzin od zgłoszenia.

PRBC

Wytyczne opublikowane w 2021 roku przez American College of Gastroenterology (ACG) określają restrykcyjne standardy transfuzji PRBC, definiowane jako stężenie hemoglobiny w surowicy (Hgb) wynoszące 7 g/dl lub Hgb 8 g/dl w przypadku niedociśnienia. ² U większości pacjentów zalecana jest transfuzja 1 jednostki; jednak potrzeba więcej niż 1 jednostki zależy od stopnia niedokrwistości i nasilenia krwawienia. ¹²

Agenci ruchliwości GI

W ramach przygotowań do endoskopii na 20 do 90 minut przed zabiegiem można podać środki pobudzające motorykę przewodu pokarmowego, takie jak erytromycyna i metoklopramid, aby umożliwić wyraźne uwidocznienie zmiany. ^2.4 Właściwości prokinetyczne erytromycyny można przypisać agonizmowi motyliny sprzyjającemu perystaltyce przewodu pokarmowego, podczas gdy metoklopramid zwiększa wrażliwość na acetylocholinę w przewodzie pokarmowym. ^13.14 Wytyczne ACG zalecają dożylny wlew 250 mg erytromycyny przez 20 do 30 minut. ^2.4 Chociaż w praktyce metoklopramid można zastąpić, wytyczne nie zalecają jego stosowania ze względu na ograniczone dowody skuteczności w porównaniu z udowodnioną skutecznością erytromycyny. ^2,14,15 W przypadku zastosowania dawka metoklopramidu powinna wynosić 10 mg dożylnie, podane 30 do 60 minut przed endoskopią.

Inhibitory pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej (PPI), takie jak pantoprazol i esomeprazol, hamują wydzielanie kwasu przez nieodwracalne wiązanie ATPazy H+/K+ w komórkach okładzinowych nabłonka żołądka. ¹⁶ Przypuszcza się, że redukcja kwasu żołądkowego indukuje krzepnięcie. Chociaż PPI są podstawą leczenia postendoskopowego, zalecenia dotyczące ich stosowania przed endoskopią nie zostały sformułowane ze względu na sprzeczne dowody. ² Chociaż przedendoskopowe PPI są przedmiotem debaty, wytyczne ACG zalecają stosowanie PPI w dużych dawkach przez 3 dni po pomyślnym wyleczeniu krwawiącego wrzodu za pomocą hemostazy endoskopowej. Schemat dużych dawek obejmuje bolus dożylny 80 mg, po którym następuje ciągła infuzja 8 mg/godzinę. Alternatywnie, po bolusie 80 mg można podawać okresowo 40 mg dożylnie dwa do czterech razy dziennie przez 3 dni.

Oktreotyd

Oktreotyd, analog somatostatyny, jest naturalnym hormonem regulującym uwalnianie serotoniny (5-HT) i innych fizjologicznych substancji chemicznych, takich jak gastryna, glukagon, insulina i hormon wzrostu. ¹⁷ Oktreotyd, powszechnie stosowany jako terapia celowana w krwawieniach z żylaków, może być stosowany we wstępnym leczeniu innych źródeł UGIB, jeśli endoskopia nie jest możliwa. ⁸ Dodatkowo oktreotyd może pomóc w krwawieniu z przewodu pokarmowego spowodowanym wrzodem poprzez zmniejszenie przepływu krwi trzewnej i wydzielania kwasu żołądkowego, a także zapewnienie cytoprotekcji żołądka. Oktreotyd jest inicjowany jako bolus dożylny 50 mcg, po którym następuje ciągła infuzja z szybkością 50 mcg/godz. Bolus dożylny 50 mcg można powtórzyć w ciągu pierwszej godziny w przypadku niekontrolowanego krwotoku. ¹⁸

Ukierunkowana terapia lekowa

Wrzody trawienne

IPP: Po zakończeniu wstępnego 3-dniowego schematu leczenia postendoskopowego należy kontynuować podawanie dawki podtrzymującej PPI dożylnie lub doustnie dwa razy dziennie od 4. do 14. dnia leczenia. ² Po początkowym 14-dniowym okresie leczenia, pacjenci mogą przejść na dawkowanie raz na dobę przez dodatkowe 2 do 6 tygodni, w zależności od czynników, takich jak wielkość, lokalizacja i złożoność owrzodzenia. ^19.20 Należy zauważyć, że u pacjentów z nawracającymi lub opornymi na leczenie krwawieniami z wrzodów można kontynuować dawkowanie dwa razy na dobę przez czas nieokreślony. ⁶

Sukralfat: Sukralfat wspomaga gojenie się wrzodów dwunastnicy, wiążąc się z wrzodem i tworząc barierę ochronną. ^{dwadzieścia jeden} Ochronna warstwa sukralfatu zapobiega potencjalnym uszkodzeniom powodowanym przez wydzielanie żołądkowe, a także przyjmowane substancje drażniące (np. alkohol, NLPZ). Początkowy schemat dawkowania w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy obejmuje 1 g doustnej zawiesiny sukralfatu cztery razy na dobę przez okres do 8 tygodni, a następnie dawkę podtrzymującą 1 g dwa razy na dobę. Wrzody żołądka można również leczyć sukralfatem, chociaż skuteczność w tym wskazaniu nie została jeszcze potwierdzona. Ważne jest, aby wiedzieć, że sukralfat zawiera aluminium; dlatego poradnictwo dla pacjenta jest istotne, zwłaszcza dla osób z zaburzeniami czynności nerek lub poddawanych dializie. Sukralfat może adsorbować inne leki, co prowadzi do zmniejszenia biodostępności. Niektóre przykłady tych leków to cyprofloksacyna, tetracyklina, fenytoina, ketokonazol i digoksyna. Dawki sukralfatu należy oddzielić od tych innych leków o co najmniej 2 godziny.

MWT

Postępowanie w przypadku MWT obejmuje leczenie endoskopowe lub terapię przeciwwydzielniczą za pomocą PPI, w zależności od ciężkości zmiany. ² Dostępnych jest kilka endoskopowych zabiegów hemostatycznych do leczenia aktywnie krwawiących MWT. Iniekcja epinefryny rozcieńczonej solą fizjologiczną (1:10 000-1:20 000) jest przykładem jednej z metod farmakologicznych stosowanych podczas endoskopii. To leczenie nie jest stosowane jako monoterapia, ale okazało się skuteczne w tymczasowym spowolnieniu lub zatrzymaniu krwawienia z powodu silnego zwężenia naczyń alfa-1 mięśni gładkich. Wszyscy pacjenci z MWT powinni otrzymać terapię PPI, zaczynając od schematu dwa razy dziennie przed endoskopią i zmniejszając do schematu raz dziennie po endoskopii. ¹⁰ Czas trwania terapii PPI jest na ogół ograniczony do 2 tygodni.

Żylaki przełyku

oktreotyd: Oktreotyd przeciwdziała skutkom krwotoku z żylaków poprzez blokowanie chemicznych przekaźników rozszerzających naczynia krwionośne (tj. 5-HT, glukagon) i zmniejszanie przepływu krwi poprzez zwężenie naczyń trzewnych. ²² Jest to jeden z najczęściej stosowanych na świecie leków na krwotoki z żylaków i powinien być natychmiast podawany pacjentom z żylakami lub z krwawieniem z wrzodu trawiennego z ryzykiem rozwoju żylaków. ^22.23 Wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) z 2016 r. zalecają kontynuowanie ciągłego wlewu 50 μg/godzinę przez 2 do 5 dni, aż do opanowania krwawienia. ²² Drugi bolus można podać w ciągu pierwszej godziny, jeśli nie zostanie osiągnięta hemostaza.

Beta-blokery: Nieselektywne beta-adrenolityki stosowane są jako pierwotna i wtórna profilaktyka krwotoków z żylaków przełyku. ²² Działają poprzez blokowanie receptorów beta-1 adrenergicznych w sercu i receptorów beta-2 w układzie żylnym trzewnym. Blokada beta-1 zmniejsza przepływ krwi trzewnej poprzez zmniejszenie pojemności minutowej serca, podczas gdy blokada beta-2 bezpośrednio sprzyja skurczowi naczyń trzewnych. Nadolol, propranolol i karwedilol są szczególnie zalecane w wytycznych AASLD. Docelowe tętno wynosi od 55 do 60 uderzeń na minutę, a wymagane jest monitorowanie ciśnienia krwi z docelowym skurczowym ciśnieniem krwi nie mniejszym niż 90 mmHg. Monitorowanie ciśnienia krwi jest szczególnie istotne w przypadku karwedylolu ze względu na jego dodatkowy wpływ na receptor alfa-1. Pacjenci powinni kontynuować leczenie beta-blokerem przez czas nieokreślony.

Ostry LGIB

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (LGIBs) występują między zgięciem dwunastnicy, obszarem okrężnicy przyczepionym do więzadła Treitza i odbytnicą. ³ Ciężkie ostre LGIB są najczęściej spowodowane przez uchyłkowatość, angioektazję, krwawienie po polipektomii i niedokrwienne zapalenie jelita grubego. Jak wcześniej wspomniano, hematochezia i melena są objawami zarówno UGIB, jak i LGIB; dlatego identyfikacja źródła jest istotna.

uchyłkowatość

Krwawienie z uchyłków zazwyczaj objawia się jako bezbolesna hematochezia. ³ Jest to spowodowane zwiększonym ciśnieniem światła i osłabionym oporem ściany okrężnicy, co skutkuje powstawaniem workowatych wypukłości, które naciskają na słabe obszary ściany okrężnicy. ²⁴ Wzdłuż błony śluzowej okrężnicy vasa recta (końcowe gałęzie tętnicy) zostają odsłonięte i narażone na uszkodzenie w miarę postępu przepukliny uchyłkowej. Uszkodzenie vasa recta powoduje ekscentryczne pogrubienie i ścieńczenie błony środkowej naczyń, ostatecznie powodując odcinkowe osłabienie i pęknięcie tętnicy.

Angiodysplazja

Angiodysplazja jest opisywana jako rozszerzone, cienkościenne, kręte naczynia krwionośne pozbawione mięśni gładkich. ²⁵ Mechanizm angiodysplazji jest niejasny, ale uważa się, że jest wynikiem niedrożności żył mięśniowych. Może dotyczyć górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W dolnym odcinku przewodu pokarmowego angiodysplazja występuje najczęściej w błonie śluzowej i podśluzowej prawej części okrężnicy i jelita ślepego. Krwawienie może być utajone lub jawne, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. ³

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego jest najczęstszą jelitową postacią niedokrwienia. ²⁶ Jest to spowodowane nagłym zmniejszeniem przepływu krwi, zwykle w obszarach o ograniczonym przepływie krwi obocznej, co upośledza dostarczanie składników odżywczych i tlenu potrzebnych do przeżycia komórek. Pochodzenie hipoperfuzji związanej z niedokrwieniem okrężnicy może mieć charakter nieokluzyjny, zatorowy lub zakrzepowy, co sugeruje wieloczynnikową patogenność i brak specyficznych czynników ryzyka. Objawy, które pomagają w rozpoznaniu niedokrwiennego zapalenia jelita grubego, obejmują skurcze, ból brzucha, potrzebę wypróżnienia i hematochezę.

Zarządzanie LGIB

Wstępne zarządzanie

Pacjenci niestabilni hemodynamicznie powinni być leczeni podobnie jak pacjenci z UGIB, z wykorzystaniem PRBC i/lub płynów krystaloidowych. ³ W celu potwierdzenia obecności LGIB należy wykonać kolonoskopię, odpowiednio przygotowując jelito, używając 4 do 6 l roztworu glikolu polietylenowego przed zabiegiem. Kolonoskopię najlepiej wykonać w ciągu 24 godzin, jeśli u pacjenta występują objawy kliniczne wysokiego ryzyka i aktywne krwawienie. Terapia celowana zależy od źródła krwawienia iw wielu przypadkach może być zastosowana podczas kolonoskopii.

Ukierunkowana terapia lekowa

Krwawienie z uchyłka okrężnicy i pęknięcie angiodysplazji: Wytyczne ACG zalecają endoskopowe metody hemostatyczne w leczeniu krwawienia z uchyłków okrężnicy i pęknięcia angiodysplazji. ³ Podczas leczenia aktywnego krwawienia wstrzyknięcia od 0,5 do 2 ml mieszaniny epinefryny i soli fizjologicznej (1:10 000 lub 1:20 000) mogą pomóc w uzyskaniu hemostazy i szybkiej wizualizacji w celu umieszczenia klipsa. Aby zapobiec nawracającym krwawieniom, ACG zaleca unikanie NLPZ nonaspiryny.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego: Większość przypadków niedokrwiennego zapalenia jelita grubego ustępuje samoistnie i nie wymaga ukierunkowanej interwencji. ²⁶ Wytyczne ACG sugerują konsultację chirurgiczną u pacjentów z niedociśnieniem, tachykardią lub bólami brzucha. Antybiotyki o szerokim spektrum działania można rozważyć w przypadku zapalenia jelita grubego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Wytyczne ACG nie określają konkretnego antybiotyku jako najskuteczniejszego ani tego, jak długo należy go stosować; jednakże zalecany jest 72-godzinny cykl beztlenowego pokrycia plus fluorochinolon, aminoglikozyd lub cefalosporyna trzeciej generacji. Jeśli stan pacjenta poprawi się w ciągu 72 godzin, można rozważyć 7-dniowy schemat antybiotykoterapii.

Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe: W 2022 r. we współpracy z ACG i Kanadyjskim Stowarzyszeniem Gastroenterologii stworzono narzędzie rozpowszechniania ukierunkowane na wytyczne, aby dostarczyć wskazówek dotyczących postępowania z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi w przypadku ostrych krwawień z przewodu pokarmowego. ²⁷ Zalecenia te kierują procesem decyzyjnym dotyczącym wyboru środka odwracającego i kiedy wznowić podawanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych po endoskopii. U pacjentów przyjmujących warfarynę lub bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe, u których wystąpiły zagrażające życiu krwawienia lub częstość znormalizowana w skali międzynarodowej znacząco przewyższająca wartość terapeutyczną, należy podać leki odwracające TABELA 1 ). Wobec braku tych czynników nie można było sformułować zaleceń dotyczących środków odwracających ze względu na dostępność niskiego poziomu dowodów. Antykoagulację należy tymczasowo wstrzymać z oceną zasadności wznowienia po GIB. Wytyczne zawierają warunkowe zalecenie kontynuowania aspiryny, gdy jest stosowana w prewencji wtórnej. U pacjentów otrzymujących podwójną terapię przeciwpłytkową podawanie inhibitora P2Y12 należy czasowo odstawić, rozważając kontynuację leczenia kwasem acetylosalicylowym.

Rola farmaceuty

Farmaceuci są gotowi zapewnić zarządzanie lekami w leczeniu ostrych GIB. Chociaż empiryczne leczenie ostrych GIB jest podobne niezależnie od źródła, farmaceuci mogą zapewnić zastosowanie odpowiedniej terapii celowanej po potwierdzeniu źródeł krwawienia. W przypadku UGIB farmaceuci mogą pomóc w zmniejszeniu eskalacji wlewów oktreotydu u pacjentów z potwierdzonym krwawieniem niezwiązanym z żylakami, we wcześniejszym przejściu na doustne leczenie PPI i odpowiednim zmniejszeniu dawkowania PPI dwa razy dziennie na jeden raz dziennie. Brak zaleceń dotyczących terapii PPI w LGIB jest również szansą na deeskalację PPI w tej populacji pacjentów. Po odpowiednim wykluczeniu UGIB farmaceuci mogą zachęcać do zaprzestania niepotrzebnego stosowania IPP. W przypadku pacjentów zgłaszających się z krwawieniem z przewodu pokarmowego po zastosowaniu leku przeciwzakrzepowego farmaceuci mogą pomóc w zaleceniu odpowiednich środków odwracających wraz z ułatwieniem ich dawkowania, mieszania i właściwego podawania. Biorąc pod uwagę ich wiedzę na temat właściwego stosowania leków, farmaceuci są odpowiednio przygotowani do właściwej oceny wskazań i odpowiedniego czasu trwania terapii przeciwzakrzepowej i przeciwpłytkowej, aby w razie potrzeby ułatwić ich wznowienie.

BIBLIOGRAFIA

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC i in. Obciążenie i koszt chorób przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki w Stanach Zjednoczonych: aktualizacja 2018. Gastroenterologia . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR i in. Wytyczne kliniczne ACG: krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i wrzodów. Am J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strate LL, Gralnek IM. Wytyczne kliniczne ACG: postępowanie z pacjentami z ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rockey DC. Przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u dorosłych. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Wuerth BA, Rockey DC. Zmieniająca się epidemiologia krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego w ostatniej dekadzie: analiza ogólnopolska. Dig Dis Science . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Czy jest jakaś kwaśna choroba trawienna, która jest oporna na inhibitory pompy protonowej? Aliment Pharmacol Ther . 1993;7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Rola Helicobacter pylori infekcja i niesteroidowe leki przeciwzapalne w chorobie wrzodowej: metaanaliza. Lancet . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman JR. Przegląd leczenia krwawiących wrzodów trawiennych. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Zespół Mallory'ego-Weissa. Ewolucja wzorców diagnostycznych i terapeutycznych na przestrzeni dwóch dekad. Annę Surg . 1980;192(6):716-721.
10. Zespół Guelruda M. Mallory'ego-Weissa. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Zarządzanie żylakami i krwotokiem z żylaków w marskości wątroby. N angielski J Med . 2010;362:823-832.
12. Carson JL. Wskazania i progi hemoglobiny do przetaczania krwinek czerwonych u osoby dorosłej. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Erytromycyna. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Zaktualizowano 19 września 2022 r. Dostęp: 29 września 2022 r.
14. Metoklopramid. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Zaktualizowano 19 września 2022 r. Dostęp: 29 września 2022 r.
15. Daram SR, Garretson R. Erytromycyna jest lepsza niż metoklopramid jako prokinetyk w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastrointest Endosc . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI i in. Leczenie inhibitorami pompy protonowej rozpoczęte przed rozpoznaniem endoskopowym w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. System bazy danych Cochran Rev . 2010(7):
CD005415.
17. Oktreotyd. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Zaktualizowano 21 września 2022 r. Dostęp: 29 września 2022 r.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portalowe krwawienie z nadciśnieniem w marskości wątroby: stratyfikacja ryzyka, diagnoza i zarządzanie: wytyczne dotyczące praktyki 2016 opracowane przez American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologia . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Zarządzanie ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N i in. Wytyczne postępowania endoskopowego w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanych z żylakami. Ty Endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sukralfat. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Zaktualizowano 24 września 2022 r. Dostęp: 29 września 2022 r.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portalowe krwawienie z nadciśnieniem w marskości wątroby: stratyfikacja ryzyka, diagnoza i zarządzanie: wytyczne dotyczące praktyki 2016 opracowane przez American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologia . 2017;65(1):310-335.
23. Oktreotyd. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Zaktualizowano 21 września 2022 r. Dostęp: 29 września 2022 r.
24. Pemberton JH. Uchyłkowatość okrężnicy i choroba uchyłkowa: epidemiologia, czynniki ryzyka i patogeneza. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman JR. Angiodysplazja przewodu pokarmowego. Aktualny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. Wytyczne kliniczne ACG: epidemiologia, czynniki ryzyka, schematy prezentacji, diagnostyka i leczenie niedokrwienia okrężnicy. Am J Gastroenterol . 2015;110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA i in. Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe podczas ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego i okresu okołoendoskopowego: narzędzie rozpowszechniania wytycznych dotyczących praktyki klinicznej. Am J Gastroenterol . 2022;117(4):513-519.

Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na jakichkolwiek informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.