Zrozumienie ginekomastii i jej leczenie
Farmacja amerykańska. 2024;49(6):8-12.
STRESZCZENIE: Ginekomastia, łagodny stan, w którym tkanka piersi u mężczyzn ulega powiększeniu, może powodować dyskomfort psychiczny i ból piersi. Ginekomastia fizjologiczna, która występuje u noworodków, młodzieży i osób starszych, często ustępuje samoistnie i wiąże się z zaburzeniem równowagi estrogenów i testosteronu. Ginekomastia niefizjologiczna może mieć charakter patologiczny, farmakologiczny lub idiopatyczny. Zarządzanie tym stanem obejmuje odwrócenie podstawowej przyczyny lub przyczyn; leczenie farmakologiczne, takie jak testosteron u mężczyzn z hipogonadyzmem lub selektywny modulator receptora estrogenowego, tamoksyfen, w celu częściowego zmniejszenia rozmiaru lub bólu; oraz operacja ginekomastii utrzymującej się dłużej niż 12 miesięcy.
Ginekomastia to łagodna choroba polegająca na proliferacji tkanki gruczołowej piersi u mężczyzn. Termin ginekomastia pochodzi z ginekolog , od greckiego słowa oznaczającego kobietę lub kobietę, i mastos , greckie słowo oznaczające pierś. 1 Chociaż większość przypadków ginekomastii przebiega bezobjawowo, u pacjentów z tą chorobą może wystąpić ból i tkliwość piersi; cierpienie psychiczne, w tym lęk, depresja i zaburzenie dysmorficzne ciała; i rzadko wydzielina z sutków. U młodzieży ból może być bardziej wyraźny niż u dorosłych. Chociaż ginekomastia jest przeważnie obustronna, często jest asymetryczna i może wystąpić jednostronnie. 2
Ginekomastia fizjologiczna ma rozkład trójmodalny, ze szczytem zachorowań w okresie noworodkowym, w okresie dojrzewania i w starszym wieku. Ginekomastia niefizjologiczna, w tym patologiczna (spowodowana stanem chorobowym), farmakologiczna (spowodowana lekami) i idiopatyczna (bez zidentyfikowanej przyczyny), może wystąpić w każdym wieku i ma wiele różnych przyczyn. 2
Etiologia
Powiększenie piersi u noworodków może wystąpić, gdy u płodu występuje wysoki poziom estradiolu (E 2 ) i progesteron wytwarzany przez matkę powodują przejściową proliferację tkanki gruczołowej piersi i, w niektórych przypadkach, wydzielinę z sutków. Ginekomastia noworodkowa zwykle ustępuje kilka tygodni po urodzeniu. 3
Ginekomastię pokwitaniową można wykryć klinicznie u aż 60% chłopców do 14. roku życia, częściej jest ona obustronna i asymetryczna. Ginekomastia może rozwinąć się u nastolatków, gdy stosunek estrogenów do androgenów jest niezrównoważony, z E 2 poziomy pozostają wysokie. Podwyższony poziom estrogenów przyczynia się do proliferacji tkanki gruczołowej piersi, natomiast androgeny mają działanie antyproliferacyjne. Ponadto zwiększona aktywność aromatazy powodująca konwersję krążącego testosteronu do E 2 można zaobserwować u chłopców z ginekomastią. Ginekomastia u nastolatków zwykle ustępuje w ciągu około 6 miesięcy do 3 lat. 23
Szacuje się, że ginekomastia rozwija się u 36–57% mężczyzn w wieku powyżej 60 lat, przy czym szeroki zakres zgłaszanej częstości występowania przypisuje się różnicom w kryteriach diagnostycznych badań i w wybranych populacjach. Ginekomastia u starszych mężczyzn może wynikać z obniżonego stężenia testosteronu w surowicy, zwiększonej aktywności aromatazy związanej ze zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej, co prowadzi do zwiększonej konwersji androgenów do estrogenów oraz podwyższonego stężenia hormonu luteinizującego (LH). Zwiększone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w surowicy może również zwiększać biodostępność estrogenu niż testosteronu, co dodatkowo wpływa na E 2 stosunek -do testosteronu. Warto zauważyć, że u starszych mężczyzn ginekomastię w 80% przypadków można przypisać lekom. 3
Ocena
Należy odróżnić ginekomastię od innych schorzeń piersi u mężczyzn, takich jak ginekomastia rzekoma (znana również jako lipomastia) i rak piersi. Pseudogynekomastia, która obejmuje nadmiar tkanki tłuszczowej bez proliferacji tkanki gruczołowej piersi, częściej występuje u otyłych mężczyzn. 2 Ginekomastia jest w niektórych przypadkach czynnikiem ryzyka raka piersi u mężczyzn, ale sama ginekomastia jest łagodna. 4 Chociaż ginekomastii nie należy uważać za stan przednowotworowy, należy przeprowadzić ocenę, aby wykluczyć inne podstawowe patologie piersi. 5.6 Rak piersi u mężczyzn jest zjawiskiem rzadkim, gdyż stanowi około 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. U wszystkich mężczyzn, u których występuje powiększenie tkanki piersi, ból lub tkliwość, zaleca się badanie piersi. Powiększona, wyczuwalna tkanka gruczołów podbrodawkowych o średnicy 2 cm lub większej wskazuje na ginekomastię. 3 W przypadku nieprawidłowych wyników podejrzanych o raka piersi mogą być wskazane dalsze badania (np. USG piersi, mammografia, późniejsza biopsja). TABELA 1 wymienia cechy kliniczne, które mogą pomóc klinicystom w odróżnieniu ginekomastii od raka piersi u mężczyzn. 3
Mężczyźni zgłaszający się do lekarza z powodu czegoś, co wydaje się być ginekomastią, powinni zostać zbadani pod kątem potencjalnych przyczyn, a także innych schorzeń imitujących ginekomastię. Chociaż przyczyny ginekomastii mogą być wieloczynnikowe, 25% przypadków ginekomastii ma charakter idiopatyczny. 7 Oprócz wykluczenia ginekomastii rzekomej i raka piersi, mężczyzn należy zbadać pod kątem raka jąder i innych przyczyn niskiego poziomu testosteronu, które mogą wpływać na równowagę estrogenowo-androgenową. 6 Należy wykonać badanie jąder, a także USG jąder – jeśli występują nieprawidłowości – w celu określenia obecności wyczuwalnego guza lub zaniku jądra.
Ginekomastia niefizjologiczna może mieć etiologię patologiczną, farmakologiczną i idiopatyczną. 2 Do schorzeń mogących powodować ginekomastię zaliczają się między innymi zaburzenia skutkujące niedoborem testosteronu, niedożywienie związane z marskością wątroby lub przewlekłą chorobą nerek oraz niektóre zaburzenia tarczycy ( TABELA 2 ). 3,6,7
Do 25% przypadków ginekomastii można przypisać przyjmowaniu leków, a jedno badanie kohortowe sugeruje, że leki są przyczyną ginekomastii u 80% starszych osób dorosłych. 3.8 Do leków kojarzonych z ginekomastią z największą liczbą dowodów zaliczają się środki o działaniu antyandrogenowym (flutamid, bikalutamid, finasteryd, dutasteryd, spironolakton) oraz hormony zwiększające poziom estrogenów (estrogeny, cytrynian klomifenu). Widzieć TABELA 3 aby uzyskać listę leków, które mogą powodować ginekomastię. 2,3,6
U pacjentek z ginekomastią zaleca się dokładne badanie, ponieważ jej etiologia może być wieloczynnikowa. U około 10% pacjentów z ginekomastią może występować więcej niż jeden czynnik sprawczy, a początkowe leczenie ma na celu, jeśli to możliwe, wyeliminowanie przyczyny lub przyczyn. 6 Zaleca się także wykonanie szeregu badań laboratoryjnych (np 2 , testosteron, ludzka gonadotropina kosmówkowa, SHBG, hormon tyreotropowy, prolaktyna, LH, hormon folikulotropowy, badania czynności wątroby i nerek) w ramach oceny w kierunku ginekomastii. 6
Zarządzanie farmakologiczne
W fizjologicznych przypadkach ginekomastii, np. u noworodków i chłopców w okresie dojrzewania, zaleca się uważne czekanie, ponieważ przypadki te często ustępują samoistnie w miarę samoregulacji poziomu hormonów. Większość przypadków ginekomastii pokwitaniowej ustępuje w ciągu 1 do 2 lat, chociaż w aż 20% przypadków może utrzymywać się do 20. roku życia. 3.6
Początkowe leczenie ginekomastii koncentruje się na identyfikacji i leczeniu podstawowej przyczyny patologicznej. Obejmuje to, jeśli to możliwe, odstawienie leków powodujących ginekomastię i znalezienie odpowiednich alternatyw, jeśli to możliwe. Po odstawieniu leku wywołującego objawy poprawa może być widoczna w ciągu miesiąca. 3
W przypadku rozpoznania tyreotoksykozy (charakteryzującej się objawami obejmującymi niewyjaśnioną utratę masy ciała i tachykardię) może być wskazane leczenie lekami takimi jak metimazol lub propylotiouracyl lub jodem radioaktywnym i (lub) wycięcie tarczycy. W przypadku przyczyn endokrynologicznych, takich jak zarodek jądra, nowotwory Leydiga lub komórek Sertoliego, konieczne jest usunięcie chirurgiczne. W przypadku nowotworów zarodkowych jądra może być konieczne dalsze leczenie chemioterapią. 9 Zaleca się uważne czekanie po odstawieniu szkodliwych leków lub substancji lub po leczeniu przyczyny patologicznej. 6
Leczenie farmakologiczne można rozważyć u pacjentek z ciężką ginekomastią o niedawnym początku (poniżej 6 miesięcy), u pacjentek z uporczywą ginekomastią po odstawieniu leków lub substancji powodujących objawy oraz u pacjentek, u których przyczyna nie została zidentyfikowana. Jest mało prawdopodobne, aby ginekomastia utrzymująca się dłużej niż 6 miesięcy ustąpiła ze względu na obecność tkanki zwłókniałej. W takich przypadkach zaleca się badanie piersi co 3–6 miesięcy w celu uzyskania regresji lub stabilizacji. 3
Do leczenia ginekomastii dostępne są trzy klasy farmakologiczne: androgeny (testosteron, dihydrotestosteron, danazol), selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM, np. tamoksyfen, cytrynian klomifenu, raloksyfen) i inhibitory aromatazy (letrozol, anastrozol). 6 Leki te były stosowane w Stanach Zjednoczonych poza wskazaniami rejestracyjnymi, ale wyniki były mieszane i z reguły nie są zalecane w ogólnym leczeniu ginekomastii.
Androgeny: Leczenie testosteronem można rozważyć u mężczyzn z hipogonadyzmem i udowodnionym niedoborem testosteronu; nie jest to jednak zalecane u wszystkich pacjentów z ginekomastią. Tego leczenia należy unikać u mężczyzn z eugonadyzmem, ponieważ testosteron może mieć negatywne skutki, w tym zaostrzenie lub wywołanie ginekomastii poprzez aromatyzację lub katalizowanie konwersji testosteronu do E 2 . Dihydrotestosteron, niearomatyzujący androgen, jest dostępny w niektórych krajach poza Stanami Zjednoczonymi i był stosowany u pacjentów z ginekomastią w okresie dojrzewania. Danazol jest słabym androgenem stosowanym w leczeniu ginekomastii, choć z różnym skutkiem. 6
SERM: Najlepiej zbadanym SERM jest tamoksyfen, którego częściową odpowiedź można spodziewać się w przypadku ginekomastii pokwitaniowej. Zalecana dawka tamoksyfenu wynosi 10 mg dwa razy na dobę lub 20 mg na dobę przez 3 do 6 miesięcy. Tamoksyfen może być szczególnie pomocny u pacjentek z bolesną ginekomastią spowodowaną szybkim powiększeniem, pomimo jego niewielkiego wpływu na zmniejszenie rozmiaru piersi. 3.6 Cytrynian klomifenu, słaby estrogen i umiarkowany antyestrogen, spowodował częściową odpowiedź w badaniu kohortowym, przy zaobserwowanym wskaźniku odpowiedzi wynoszącym 64%. Chociaż raloksyfen był stosowany w leczeniu ginekomastii pokwitaniowej, istnieje więcej dowodów potwierdzających skuteczność tamoksyfenu w leczeniu ginekomastii, a skuteczność raloksyfenu pozostaje niejasna. 3.6 Tamoksyfen lub radioterapię można stosować w leczeniu ginekomastii u pacjentów z rakiem prostaty, u których ginekomastia rozwinęła się w wyniku terapii antyandrogenowych. Do terapii tych zaliczają się analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny, goserelina, leuprolid, triptorelina, histrelina i degareliks. 7.10
Inhibitory aromatazy: Wysunięto teorię, że inhibitory aromatazy, takie jak anastrozol i letrozol, zmniejszają stosunek estrogenów do androgenów poprzez blokowanie syntezy estrogenów; jednakże zazwyczaj nie są one zalecane ze względu na brak danych dotyczących skuteczności z badań klinicznych. 3,6,7 U mężczyzn z ginekomastią idiopatyczną i ostrą, trwającą krócej niż 6 miesięcy, leczenie zachowawcze polegające na farmakoterapii stosuje się zwykle jedynie krótkoterminowo, do 6 miesięcy. 3
Postępowanie niefarmakologiczne
Ginekomastia, która nie ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia, może po 12 miesiącach utrzymywać się w stadium zwłóknienia. W późnym okresie dojrzewania lub w starszym wieku może być wskazana interwencja chirurgiczna. 7 Rodzaj i zakres operacji zależą od stopnia powiększenia piersi i ilości tkanki tłuszczowej. 6 Ponadto ból, cierpienie psychiczne i zniekształcenia kosmetyczne wpływają na decyzję o poddaniu się interwencji chirurgicznej. 7
Zabiegi chirurgiczne skupiają się na usunięciu przerośniętej, zwłókniałej tkanki gruczołowej i przywróceniu kształtu męskiej piersi. W przeszłości chirurgia ograniczała się do mastektomii, liposekcji lub kombinacji obu procedur. Podskórna mastektomia oszczędzająca sutki polega na usunięciu tkanki gruczołowej i pomaga w utrzymaniu przepływu krwi oraz zapobiega cofaniu się brodawek. Lipektomia przez odsysanie służy do kształtowania piersi. W cięższych przypadkach można zastosować resekcję skóry w połączeniu z transpozycją kompleksu brodawka-otoczka. W cięższych przypadkach rozważa się mammoplastykę redukcyjną w celu usunięcia zwłókniałej tkanki gruczołowej. Powikłania chirurgiczne mogą obejmować drętwienie sutków i przyleganie otoczki do mięśnia piersiowego. 3,6,7
Rola farmaceuty
Kiedy u mężczyzny występuje nieprawidłowe powiększenie piersi lub objawy takie jak ból lub tkliwość, ocena pod kątem potencjalnych przyczyn ginekomastii lub przyczyn innych niż ginekomastia jest niezbędna w celu ustalenia najlepszego sposobu postępowania. Farmaceuci mogą zapytać o leki lub substancje, w tym leki na receptę i OTC, suplementy, leki alternatywne, marihuanę lub przewlekłe używanie alkoholu. Pomocne może być określenie tymczasowego związku z nowym lekiem, ponieważ po odstawieniu leku powodującego objawy regresja ginekomastii może być zauważalna po miesiącu. Znajomość czasu trwania ginekomastii jest również pomocna w ocenie jej potencjalnej odwracalności, ponieważ powiększenie piersi trwające dłużej niż 12 miesięcy jest mało prawdopodobne.
Postępowanie obejmuje skierowanie pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu dokładnej oceny. Ocena może obejmować badanie piersi, odpowiednie badania laboratoryjne, które mogą ujawnić potencjalne przyczyny, odstawienie wszelkich leków zakłócających leczenie i kolejne wizyty kontrolne w celu ustalenia, czy leczenie farmakologiczne (np. testosteron w leczeniu hipogonadyzmu lub tamoksyfen w celu łagodzenia bólu związanego z szybkim powiększeniem) ) lub skierowanie na zabieg chirurgiczny z powodu ciężkiej, uporczywej ginekomastii.
BIBLIOGRAFIA
1. Internetowy słownik etymologiczny. Ginekomastia (rzecz.). www.etymonline.com/search?q=gynecomastia. Accessed April 1, 2024.
2. Sharp NE, Bleicher RJ. Ginekomastia. Ann, chirurgia piersi. 2021;5:23.
3. Swerdloff RS, Ng JCM. Ginekomastia: etiologia, diagnoza i leczenie [aktualizacja 6 stycznia 2023 r.]. W: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR i in., wyd. Endotekst [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000-.
4. Fentiman JEST. Czynniki ryzyka raka piersi u mężczyzn. Am J Transl Res. 2023;15(12):6918-6925.
5. Önder Ö, Azizova A, Durhan G i in. Wyniki badań obrazowych i klasyfikacja powszechnych i rzadkich chorób piersi u mężczyzn. Obrazowanie spostrzeżeń. 2020;11(1):27.
6. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK i in. Wytyczne praktyki klinicznej EAA – ocena i leczenie ginekomastii. Andrologia. 2019;7(6):778-793.
7. Baumann K. Ginekomastia – leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Pielęgnacja piersi (Bazylea) . 2018;13(6):419-424.
8. Batteux B, Llopis B, Muller C i in. Leki, które najczęściej wywołują ginekomastię: krajowe badanie przypadków. terapia . 2020;75(3):225-238.
9. Mohammadnia N, Simsek S, Stam F. Ginekomastia jako objaw chorobowy Gravesa-Basedowa u 49-letniego mężczyzny. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021;2021(1):20-0181.
10. Analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) [aktualizacja 20.03.2018]. W: LiverTox: Informacje kliniczne i badawcze dotyczące uszkodzenia wątroby wywołanego lekami [Internet]. Bethesda, MD: Narodowy Instytut Cukrzycy oraz Chorób Trawiennych i Nerek; 2012-.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
