Ocena agentów pod kątem ostrego udaru mózgu
Farmacja amerykańska . 2022;47(10):HS-10-HS-13.
ABSTRAKCYJNY: Aby ocenić bezpieczeństwo, czas i oszczędność kosztów związanych ze stosowaniem tenekteplazy w porównaniu z alteplazą w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, przeprowadzono jednoośrodkowy, retrospektywny przegląd wykresu u dorosłych pacjentów, którzy otrzymywali tenekteplazę lub alteplazę w leczeniu ostrego niedokrwienia udar mózgu w CHI Memorial Hospital. Dane dotyczące alteplazy z sześciu miesięcy porównano z danymi dotyczącymi tenekteplazy z sześciu miesięcy, a głównymi punktami końcowymi były mediana czasu od przejścia do igły i oszczędności kosztów. Do tej analizy włączono pięćdziesięciu czterech pacjentów; 26 otrzymało alteplazę, a 28 otrzymało tenekteplazę. Czas od drzwi do igły skrócił się z 56 minut w przypadku alteplazy do 36 minut w przypadku tenekteplazy, a dzięki przejściu na tenekteplazę zaoszczędzono ponad 50 000 USD w ciągu 6 miesięcy. Dodatkowo czas door-in-door-out skrócił się ze 124 minut z alteplazą do 62 minut z tenekteplazą. Ta ocena wykazała, że zastąpienie tenekteplazy alteplazą w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego poprawia czas od drzwi do igły i jest opłacalną alternatywą.
Udar niedokrwienny jest najczęstszym rodzajem udaru, który występuje, gdy naczynia krwionośne mózgu ulegają zwężeniu lub zablokowaniu, co ostatecznie prowadzi do znacznego zmniejszenia przepływu krwi do mózgu. Kiedy przepływ krwi do mózgu zostaje przerwany, pozbawia mózg potrzebnego mu tlenu i składników odżywczych i prowadzi do śmierci komórek mózgowych w ciągu kilku minut. 1 Z tego powodu konieczne jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi do niedokrwionych obszarów mózgu.
Alteplaza jest obecnie jedynym środkiem fibrynolitycznym zatwierdzonym przez FDA do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego. Dawka wynosi 0,9 mg/kg (maks. 90 mg), przy czym 10% dawki podaje się w bolusie dożylnym w ciągu 1 minuty, a 90% dawki podaje się w postaci ciągłego wlewu w ciągu 1 godziny. Istnieją mocne dowody sugerujące, że tenekteplaza dożylna ma podobne wyniki w zakresie bezpieczeństwa i skuteczności w porównaniu z alteplazą w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego. 2-6 Tenekteplaza jest odmianą alteplazy z kilkoma modyfikacjami strukturalnymi, które skutkują zwiększoną swoistością fibryny i dłuższym okresem półtrwania, co pozwala na wygodę pojedynczego podania bolusa (0,25 mg/kg podawanego przez 5 sekund; maksymalna dawka 25 mg na leczenie ostrego udaru niedokrwiennego). 7,8 Ponadto tenekteplaza kosztuje obecnie znacznie mniej niż alteplaza. Chociaż tenekteplaza nie jest obecnie zatwierdzona przez FDA do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, aktualizacje Wytycznych dotyczących wczesnego postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym z 2019 r. wydane przez American Heart Association zalecają rozważenie zastosowania tenekteplazy zamiast alteplazy. 9
Szpital CHI Memorial Hospital zaczął stosować tenekteplazę jako jedyny lek trombolityczny podawany dożylnie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu w lipcu 2021 r. Celem tej oceny jest ocena bezpieczeństwa, czasu i oszczędności związanych ze stosowaniem tenekteplazy w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. z alteplazą w CHI Memorial Hospital.
Metody
Projekt oceny i wybór pacjentów
Był to jednoośrodkowy, retrospektywny przegląd wykresu. Został ukończony w CHI Memorial Hospital, szpitalu środowiskowym o 423 łóżkach, składającym się z trzech kampusów w Tennessee i Gruzji: Chattanooga, Hixson i Georgia. CHI Memorial jest częścią Southeast Division of CommonSpirit Health, jednego z największych w kraju non-profit systemów opieki zdrowotnej z ponad 140 szpitalami. Pacjenci kwalifikowali się do włączenia, jeśli byli w wieku 18 lat lub starszym, mieli zdiagnozowany ostry udar niedokrwienny i otrzymywali alteplazę lub tenekteplazę. Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli mieli znaną historię alergii na lek na alteplazę lub tenekteplazę. Ta ocena została zatwierdzona przez zrzeczenie się zgody przez instytucjonalną komisję rewizyjną CommonSpirit Health Research Institute.
Gromadzenie danych i analiza statystyczna
Dane zebrano z elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) dla pacjentów, którzy otrzymali alteplazę lub tenekteplazę w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu w 2021 roku. (lipiec 2021-grudzień 2021). Dane kategoryczne oceniano za pomocą dokładnego testu Fishera, natomiast dane ciągłe oceniano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Dla istotności statystycznej zastosowano poziom alfa 0,05.
Mierniki rezultatu
Głównymi punktami końcowymi w tej ocenie były mediana czasu od drzwi do igły i oszczędności kosztów. Czas „od drzwi do igły” zdefiniowano jako czas między przybyciem pacjenta na oddział ratunkowy (SOR) a podaniem leku trombolitycznego. Oceniane drugorzędowe punkty końcowe obejmowały medianę czasu od drzwi do wyjścia, medianę czasu od drzwi do igły z obecnością farmaceuty, medianę długości pobytu, ogólną liczbę krwotoków śródczaszkowych po zakrzepicy (ICH), liczbę objawowych krwotoków śródczaszkowych po zakrzepicy oraz liczba reakcji nadwrażliwości i (lub) anafilaktycznych. Czas door-in-door-out zdefiniowano jako czas między przybyciem pacjenta na SOR a przeniesieniem pacjenta do placówki zewnętrznej w celu mechanicznej trombektomii niedrożności dużych naczyń. Wewnętrzne alerty udarowe zostały wykluczone z następujących analiz: czas od drzwi do igły, czas od drzwi do drzwi i długość pobytu.
Wyniki
Charakterystyki poziomu bazowego
Do tej oceny włączono pięćdziesięciu czterech pacjentów; 26 otrzymało alteplazę, a 28 otrzymało tenekteplazę. Charakterystyka wyjściowa była podobna w obu grupach (patrz TABELA 1 ). Mediana wieku wyniosła 67,5 lat w grupie alteplazy i 74 lata w grupie tenekteplazy. Wyjściowa skala udaru mózgu National Institutes of Health (NIHSS) wyniosła 4,5 w grupie alteplazy i 5 w grupie tenekteplazy. Wyjściowy wynik w Modyfikowanej Skali Rankin (mRS) wynosił 0 w obu grupach. Spośród tych, którzy otrzymali alteplazę, cztery miały okluzję dużego naczynia. W grupie tenekteplazy u pięciu pacjentów doszło do niedrożności dużych naczyń. Jedyną statystycznie istotną różnicą zaobserwowaną w cechach wyjściowych była płeć: 65,4% pacjentów w grupie alteplazy stanowiły kobiety; jednak tylko 28,6% w grupie tenekteplazy stanowiły kobiety ( P = 0,01).
Wyniki pierwotne i wtórne
Ogólnie mediana czasu od drzwi do igły zmniejszyła się z 56 minut w przypadku alteplazy do 36 minut w przypadku tenekteplazy ( P = 0,004). Mediana czasu od drzwi do igły była niższa w kampusie Chattanooga, z 52 minutami obserwowanymi z alteplazą i 32 minutami z tenekteplazą ( P = 0,005). Kampus Hixson zmniejszył się z 57 minut z alteplazą do 35 minut z tenekteplazą ( P = 0,273). Wreszcie, kampus Georgia zmniejszył się z 86 minut z alteplazą do 55 minut z tenekteplazą ( P = 0,655). Około 50 000 USD zostało zaoszczędzone w ciągu 6 miesięcy dzięki przejściu na tenekteplazę. Dodatkowo mediana czasu door-in-door-out zmniejszyła się ze 124 minut z alteplazą do 62 minut z tenekteplazą ( P = .03).
Obecność farmaceutów podczas ostrzeżeń o udarach w kampusie Chattanooga pomogła skrócić czas od drzwi do igły z 52 minut do 44 minut w przypadku podania alteplazy i z 32 minut do 31 minut w przypadku podania tenekteplazy. Nie stwierdzono jednak, aby było to istotne statystycznie. W grupie tenekteplazy wystąpiły dwa potrombolityczne ICH, oba objawowe ( P = 0,49). Pozostałe drugorzędowe punkty końcowe były podobne między grupami, w tym długość pobytu i liczba nadwrażliwości i/lub reakcji anafilaktycznych (patrz TABELA 2 ).
Dyskusja
W tym retrospektywnym przeglądzie wykresu uzyskano znaczącą poprawę czasów od drzwi do igły poprzez przejście z alteplazy na tenekteplazę w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu (patrz RYSUNEK 1 ). Chociaż kampusy Hixson i Georgia doświadczyły poprawy czasu od drzwi do igły, nie uznano tego za statystycznie istotne, prawdopodobnie ze względu na mniejszą liczebność próby w tych kampusach (zob. TABELA 3 ). Chociaż nie było to statystycznie istotne, obecność farmaceuty podczas udaru kodowego poprawiła czasy „od drzwi do igły”. Większe skrócenie czasu zaobserwowano w przypadku alteplazy; jednak oczekuje się tego ze względu na łatwość mieszania i podawania tenekteplazy w porównaniu z alteplazą. Dokumentacja farmaceutyczna w EHR była jedynym wskaźnikiem pozwalającym ustalić, czy były one obecne w czasie podania dożylnego trombolizy. W obu grupach terapeutycznych farmaceuci byli obecni średnio tylko przy 45% alarmów o udarach. Jednak brak dokumentacji może odgrywać rolę w tym odkryciu. Farmaceuta oddziału ratunkowego odpowiada za reagowanie na uderzenia kodu. Należy również zauważyć, że farmaceuci obsługują SOR tylko w kampusie Chattanooga od 12:00 do 22:00. W kampusach Hixson i Georgia nie ma zasięgu personelu aptekarza ED.
Oprócz poprawy czasów „od drzwi do igieł”, przejście z alteplazy na tenekteplazę w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego skróciło czas „od drzwi do drzwi” o 50%. U pacjentów otrzymujących tenekteplazę wystąpił niewielki wzrost ICH. Chociaż ustalono, że nie jest to istotne statystycznie, nie można określić jego znaczenia klinicznego ze względu na małą liczebność próby w tym przeglądzie.
Wyniki tej oceny wykazały, że tenekteplaza jest bardziej opłacalną alternatywą. Fiolka 100 mg alteplazy kosztuje CHI Memorial 31% więcej niż fiolka 50 mg tenekteplazy. Przejście na tenekteplazę pozwoliło zaoszczędzić ponad 50 000 USD w okresie 6 miesięcy (przewidywane roczne oszczędności ponad 100 000 USD). Warto zauważyć, że w kwietniu 2022 r. cena tenekteplazy wzrosła o 3% za fiolkę 50 mg. Zmiana ta nie została jednak odzwierciedlona w obliczeniach oszczędności, ponieważ cena wzrosła po analizie danych.
W tej ocenie istniały pewne ograniczenia. Po pierwsze, był to retrospektywny przegląd wykresu. Dodatkowo dane były ograniczone do tego, co zostało udokumentowane w EHR. Wreszcie nastąpił globalny spadek liczby udarów z powodu pandemii COVID-19. 10 W tym badaniu początkowo próbowano ocenić różnicę w 30-dniowych wynikach mRS między pacjentami z alteplazą i tenekteplazą, ale słaba obserwacja ambulatoryjna uniemożliwiła dokładne zbieranie i analizę danych.
W przyszłości we wszystkich kampusach, zwłaszcza w Hixson i Georgii, zapewniona zostanie edukacja na temat znaczenia szybkich terminów „od drzwi do igły”. Ponadto zostanie wprowadzona zmiana w zakresie obowiązków dotyczących przepływu pracy, aby umożliwić farmaceutom reagowanie na uderzenia kodu przed rozpoczęciem zmiany farmaceuty oddziału ratunkowego. W niedalekiej przyszłości kampus Chattanooga rozpocznie wykonywanie trombektomii mechanicznej 24 godziny na dobę. Bezpośrednim rezultatem tego, że leczenie udaru nie będzie już opóźniane przez ułatwienie transportu pacjentów z niedrożnością dużych naczyń do placówki zewnętrznej w celu dodatkowej terapii wewnątrznaczyniowej.
Wniosek
CHI Memorial Hospital rozpoczął stosowanie tenekteplazy jako jedynego środka trombolitycznego podawanego dożylnie w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu w lipcu 2021 r. po szeroko zakrojonym przeglądzie danych potwierdzających, że tenekteplaza jest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla alteplazy. Tenekteplaza ma zwiększoną swoistość wobec fibryny i dłuższy okres półtrwania, co skutkuje mniejszym ryzykiem krwawienia i wygodą podania pojedynczego bolusa. Prostsze wymagania dotyczące przygotowania pozwalają na szybsze podawanie leków, mniejsze ryzyko błędów w dawkowaniu oraz skrócenie czasu i zasobów personelu oddziału ratunkowego. Ponadto dane w ramach tej oceny wykazały, że zastąpienie tenekteplazy alteplazą w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu jest opłacalną alternatywą i skraca czas „od drzwi do igły”.
BIBLIOGRAFIA
1. Klinika Mayo. Udar – objawy i przyczyny. Dostęp 5 października 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenekteplaza kontra alteplaza przed wewnątrznaczyniową trombektomią (EXTEND-IA TNK): wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie. Int J Skok . 2018;13(3):328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Ocena aktywatora plazminogenu typu tenekteplazy w przypadku niewielkiego udaru niedokrwiennego z udowodnioną okluzją. Uderzenie . 2015;46(3):769-774,4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM i in. Alteplaza kontra tenekteplaza w trombolizie po udarze niedokrwiennym (ATTEST): randomizowane, otwarte badanie fazy 2 z zaślepionym punktem końcowym. Lancet Neurol . 2015;14(4):368-376.
5. Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenekteplaza kontra alteplaza w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu (NOR-TEST): randomizowane, otwarte badanie fazy 3 z zaślepionym punktem końcowym. Lancet Neurol . 2017;16(10):781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M i in. Tenekteplaza kontra alteplaza w ostrym udarze niedokrwiennym: przegląd systematyczny i metaanaliza. Acta Neurol Belg . 2019 wrzesień;119(3):359-367. Epub 2018 4 maja. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Stosowanie tenekteplazy w ostrym udarze niedokrwiennym: na czym polega wstrzymanie? Zachód J Emerg Med . 2020;21(2):199-202.
8. Terapia fibrynolityczna Llevadot J. Bolus w ostrym zawale mięśnia sercowego. Ludzie . 2001;286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T i in. Wytyczne dotyczące wczesnego postępowania z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym: Aktualizacja z 2019 r. Wytycznych dotyczących wczesnego postępowania w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego z 2018 r.: Wytyczne dla pracowników służby zdrowia z American Heart Association/American Stroke Association. Uderzenie. 2019 grudzień;50(12):e344-e418. Epub 2019 30 października. Errata w: Udar. 2019 grudzień;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M i in. Globalny wpływ COVID-19 na opiekę po udarze i trombolizę dożylną. Neurologia . 2021;96(23):e2824-e2838.
Treść zawarta w tym artykule ma charakter wyłącznie informacyjny. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na wszelkich informacjach podanych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
