Metody leczenia bólu w neuropatii obwodowej
Farmacja USA. 2023;48(3):7-12.
STRESZCZENIE: Ból neuropatyczny, który dotyka około 7% do 8% populacji USA, jest spowodowany uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego. Ból neuropatyczny jest ogólnie klasyfikowany jako ośrodkowy lub obwodowy, przy czym większość pacjentów doświadcza obwodowego bólu neuropatycznego (PNP). Neuralgia nerwu trójdzielnego, neuralgia popółpaścowa i neuropatia cukrzycowa są najczęstszymi przyczynami PNP. PNP jest zwykle trudny do opanowania i wymaga podejścia multimodalnego, w tym interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych, w celu skutecznego złagodzenia bólu i zminimalizowania konsekwencji fizycznych i/lub psychicznych. Zintegrowana opieka obejmująca farmaceutów i fizjoterapeutów może pomóc w zapewnieniu kompleksowego podejścia do leczenia bólu u pacjentów z PNP.
Szacuje się, że od 7% do 8% populacji USA cierpi na ból neuropatyczny, a od 20% do 25% doświadcza przewlekłego ciągłego lub nawracającego bólu trwającego co najmniej 3 miesiące. 1 Ból neuropatyczny występuje częściej u kobiet oraz u osób w wieku powyżej 50 lat. 2 Przewiduje się, że wskaźniki bólu neuropatycznego będą rosły wraz ze starzeniem się światowej populacji, co zwiększy potrzebę wiedzy pracowników służby zdrowia na temat odpowiedniego podejścia do jego leczenia i typowych wyzwań związanych z jego leczeniem. 3
Przegląd
Ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego, który obejmuje nerwy zlokalizowane w mięśniach, stawach, powięziach i skórze. 1.4 System ten obejmuje mechanoreceptory, termoreceptory, chemoreceptory, pruriceptory i nocyceptory, które wysyłają sygnały do rdzenia kręgowego i mózgu z nerwów, na które wpływa percepcja ciśnienia, dotyku, temperatury, pozycji, ruchu, wibracji i bólu. 1,2,4 Pozytywne objawy czuciowe obejmują parestezje (np. kłucie, mrowienie, uczucie pełzania po skórze), podczas gdy negatywne objawy czuciowe obejmują zmniejszenie lub utratę czucia (np. drętwienie) w dotkniętym obszarze ciała. 1,2 Uszkodzenie układu somatosensorycznego może skutkować uporczywym lub napadowym bólem neuropatycznym, który pacjenci mogą opisywać jako piekące, ostre, strzelające lub elektryzujące odczucia, a także zwiększoną wrażliwość na dotyk (tj. przeczulicę bólową lub alodynię). 1-3 Pacjenci z bólem neuropatycznym mogą również zgłaszać objawy wtórne związane z depresją, lękiem, snem i ogólną jakością życia. 3
Ból neuropatyczny został ogólnie sklasyfikowany jako ośrodkowy lub obwodowy, przy czym większość pacjentów doświadcza obwodowego bólu neuropatycznego (PNP). 1,3 Ośrodkowy ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu, taką jak ból wtórny do rdzenia kręgowego lub uszkodzenia mózgu, udar, choroby neurodegeneracyjne (np. choroba Parkinsona) lub choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane). 1-3 PNP jest spowodowane uszkodzeniem lub chorobą obejmującą pewną część obwodowego układu nerwowego, począwszy od zwoju korzenia grzbietowego i jego połączeń z rdzeniem kręgowym do dystalnego obwodu. 23
PNP ma liczne etiologie, w tym uszkodzenie nerwów obwodowych (urazowe lub chirurgiczne), infekcje (np. toksyny środowiskowe, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuralgia popółpaścowa i neuropatia cukrzycowa. 1,2 Spośród nich neuralgia nerwu trójdzielnego, neuralgia popółpaścowa i neuropatia cukrzycowa są najczęstszymi przyczynami PNP. 23 W kolejnych rozdziałach omówiono metody leczenia PNP, ze szczególnym uwzględnieniem neuralgii nerwu trójdzielnego, neuralgii popółpaścowej i neuropatii cukrzycowej.
Zarządzanie farmakologiczne
Kluczowymi celami leczenia PNP są zmniejszenie bólu, utrzymanie lub poprawa funkcji oraz zachowanie lub poprawa jakości życia. 3 Chociaż farmakoterapia jest podstawą terapii PNP, złagodzenie bólu jest często trudne do osiągnięcia. 1,3 Dlatego może być konieczne wypróbowanie różnych leków (w tym schematów skojarzonych) w celu ustalenia skutecznego planu terapeutycznego z minimalnymi lub akceptowalnymi działaniami niepożądanymi ( TABELA 1 ). 1,2
Neuralgia nerwu trójdzielnego: Ta przewlekła neuropatyczna choroba ustno-twarzowa wpływa na jedną lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego, który unerwia twarz. 1 Neuralgia nerwu trójdzielnego charakteryzuje się napadowymi epizodami bólu, które pacjenci mogą opisywać jako uczucie podobne do elektryzowania lub jako przeszywający lub przeszywający ból w okolicy twarzy. 1.5 Epizody te mogą być ciężkie i intensywne, trwać od 1 sekundy do 2 minut i są wyzwalane przez nieszkodliwe bodźce lub ruchy twarzy (np. mówienie, mycie twarzy, żucie, mycie zębów, dotykanie twarzy). 1,5,6 Ból najczęściej występuje po prawej stronie twarzy, w odcinku szczękowym i żuchwowym nerwu trójdzielnego. 5.6 Ponadto, chociaż wywołany napadowy ból jest charakterystyczną cechą neuralgii nerwu trójdzielnego, do 50% pacjentów doświadcza ciągłego bólu między napadowymi napadami. 5 Ciągły ból jest często opisywany jako pulsujący, bolesny lub palący. 5.6
Najczęstszą przyczyną neuralgii nerwu trójdzielnego jest wewnątrzczaszkowy ucisk naczyniowy korzenia nerwu trójdzielnego; kompresja ta powoduje demielinizację dużych włókien mielinowych, co zwiększa ich podatność na ektopowe pobudzenie i wyładowania. 6 Nerwoból nerwu trójdzielnego występuje częściej u kobiet, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. 5 Ze względu na nasilenie i częstość epizodów bólu napadowego wiele osób z neuralgią nerwu trójdzielnego zgłasza złą jakość życia. 5.6 Pierwszą linią leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego jest terapia farmakologiczna blokerem kanału sodowego bramkowanego napięciem, takim jak karbamazepina lub okskarbazepina. 5 Pacjenci, u których odpowiedź na leczenie farmakologiczne jest niewystarczająca, mogą wymagać interwencji chirurgicznej w celu odbarczenia nerwu trójdzielnego. 5.6
Neuralgia popółpaścowa: Neuralgia popółpaścowa to przewlekły zespół bólu neuropatycznego wywołany przez półpasiec (znany również jako półpasiec), który jest reaktywacją wirusa ospy wietrznej i półpaśca rezydującego w zwoju czuciowym. 7.8 Półpasiec, który dotyka prawie jedną osobę na trzy w ciągu jej życia, zwykle objawia się bolesną pęcherzykową wysypką plamisto-grudkową w dermatomie dotkniętego zwoju czuciowego. 7 Wysypka jest zwykle jednostronna i najczęściej pojawia się na tułowiu, szczególnie na dermatomie piersiowym. Chociaż wysypka zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni, miejscowy ból może utrzymywać się przez miesiące lub lata w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych, które wystąpiło podczas ostrego epizodu półpaśca. 8 Istnieje kilka definicji neuralgii popółpaścowej; jednak najczęściej definiuje się go jako ból, który utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące po wystąpieniu wysypki półpaśca. 1.8 Trzy podstawowe rodzaje bólu związanego z neuralgią popółpaścową to ciągły ból niesprowokowany przez bodziec (np. ciągły ból palący lub pulsujący), przerywany ból niesprowokowany przez bodziec (np. przeszywający, uczucie przypominające elektryczność lub ból przeszywający). oraz ból związany z przeczulicą bólową lub alodynią. 7.8
Częstość występowania zarówno półpaśca, jak i późniejszej neuralgii popółpaścowej wzrasta wraz z wiekiem. 7.8 Inne czynniki ryzyka neuralgii popółpaścowej obejmują współistniejące choroby przewlekłe (np. cukrzyca, choroby układu oddechowego), nasilenie wysypki półpaśca i stopień bólu odczuwanego podczas ostrej fazy zakażenia półpaścem. 8 Neuralgia popółpaścowa może mieć ogromny wpływ na jakość życia jednostki, wpływając zarówno na sprawność fizyczną, jak i zdrowie psychiczne. 7.8 Związane z tym konsekwencje zwykle obejmują zmniejszoną aktywność fizyczną, niepokój, depresję, zmniejszony apetyt i utratę wagi. 7.8 Ból może również prowadzić do zaburzeń snu i izolacji społecznej wynikającej z trudności w noszeniu odzieży na dotkniętym obszarze. 7
Leczenie neuralgii popółpaścowej koncentruje się na kontroli objawów poprzez terapię farmakologiczną. 7.8 Najczęściej zalecanymi opcjami farmakologicznymi są gabapentynoidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, miejscowe leki przeciwbólowe i miejscowe środki znieczulające. 7 Nawet jeśli stosowane są leki oparte na dowodach naukowych, mniej niż połowa pacjentów doświadcza znacznego zmniejszenia bólu (50% lub więcej). 7.8 Dlatego należy kłaść nacisk na działania profilaktyczne, które minimalizują potencjalne obciążenie neuralgii popółpaścowej dla jakości życia pacjenta. 8 Odporność czynna w postaci dwudawkowej serii rekombinowanej szczepionki przeciw półpaścowi (Shingrix) jest obecnie zalecana dla wszystkich osób dorosłych w wieku 50 lat lub starszych, w tym osób, które wcześniej otrzymały szczepionkę zawierającą żywą półpasiec (Zostavax) oraz dla pacjentów w wieku 18 lat lat lub starszych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na półpasiec z powodu niedoboru odporności lub immunosupresji. 9.10 Randomizowane, kontrolowane badania wykazały, że rekombinowana szczepionka może zmniejszyć ryzyko półpaśca o 97% lub więcej u dorosłych w wieku powyżej 50 lat, a u osób, u których rozwinie się półpasiec, ryzyko neuralgii popółpaścowej jest zmniejszone o prawie 90%. 9
Neuropatia cukrzycowa: Neuropatia cukrzycowa, najczęstsza postać neuropatii obwodowej, jest najczęściej występującym powikłaniem cukrzycy (ponad 50% chorych na cukrzycę). 11.12 Około 12% populacji USA (i około 25% dorosłych w USA w wieku 65 lat i starszych) choruje na cukrzycę; dlatego neuropatia cukrzycowa może mieć znaczący wpływ na dużą liczbę osób, a także na system opieki zdrowotnej w USA. jedenaście Częste czynniki ryzyka rozwoju neuropatii cukrzycowej obejmują czas trwania cukrzycy i zaawansowany wiek. 11.12 Najbardziej widoczną postacią neuropatii cukrzycowej jest dystalna symetryczna polineuropatia, która zwykle objawia się postępującym wzorem „rękawiczki i pończochy”. jedenaście W przypadku tego typu neuropatii cukrzycowej pacjent początkowo doświadcza objawów utraty czucia (np. drętwienia, mrowienia) i/lub osłabienia najbardziej dystalnej części palców rąk i/lub stóp. 11.12 W miarę postępu neuropatii objawy rozprzestrzeniają się proksymalnie, obejmując następnie stopy, łydki, dłonie i/lub przedramiona. 2.11 Ponad 40% pacjentów może również odczuwać palący, elektryczny, tępy lub ostry ból, który nasila się w czasie stresu, zmęczenia lub braku snu. 6.12 Bolesna neuropatia cukrzycowa może znacząco wpływać na nastrój, mobilność, socjalizację i ogólną jakość życia pacjenta. 2.12
Chociaż dokładna patofizjologia neuropatii cukrzycowej nie została w pełni określona, uważa się, że obejmuje ona nieprawidłowości metaboliczne i naczyniowe, które powodują wczesne uszkodzenie niezmielinizowanych włókien nerwowych i postępujące uszkodzenie mielinowanych włókien nerwowych. jedenaście Nie są dostępne żadne terapie, które skutecznie odwracałyby uszkodzenie nerwów lub zapobiegały postępowi neuropatii; jednak kontrola glikemii powinna być pierwszym krokiem w łagodzeniu neuropatii cukrzycowej. 12 Możliwości leczenia farmakologicznego w leczeniu bólu związanego z neuropatią cukrzycową są podobne jak w przypadku innych typów PNP. Neuropatia cukrzycowa jest równie trudna do opanowania, jak inne rodzaje PNP, z ograniczonymi alternatywami dla przypadków opornych na leczenie. 11.12
Podejścia niefarmakologiczne
Badania wykazały, że metody leczenia farmakologicznego bólu neuropatycznego są skuteczne u mniej niż 50% pacjentów. 2.13 Na reakcje terapeutyczne duży wpływ ma analgezja wywołana oczekiwaniem. 2 Dlatego ustalenie realistycznych oczekiwań poprzez zastosowanie podejścia multidyscyplinarnego (w tym interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych) ma nadrzędne znaczenie w leczeniu PNP. 23
Aby zminimalizować wpływ psychologicznych i społecznych konsekwencji bólu neuropatycznego na pacjenta, należy wcześnie wdrożyć podejście niefarmakologiczne, które łączy różne rodzaje fizjoterapii, w połączeniu z leczeniem farmakologicznym. 13-15 W leczeniu PNP fizjoterapia może odgrywać kluczową rolę w zmniejszaniu bólu poprzez strategie koncentrujące się na mobilności funkcjonalnej, treningu chodu, równowadze, tolerancji aktywności (oprócz ćwiczeń) i przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS). 13,15,16 Głównymi celami interwencji fizjoterapeutycznych jest zapobieganie dalszym zmianom stanu, potencjalne odwrócenie zmian fizycznych (np. 13
Fizykoterapia: Rutynowy trening fizyczny może przynieść znaczące korzyści w poprawie funkcji nerwów, zmniejszeniu bólu neuropatycznego, zmniejszeniu innych dysfunkcji czuciowych i poprawie mobilności funkcjonalnej u pacjentów z neuropatią obwodową. 16 Trening fizyczny może być również skutecznym sposobem na złagodzenie niektórych wtórnych objawów związanych z PNP. 13.16 Podobnie trening chodu i równowagi może pomóc zwiększyć zaufanie pacjenta do dostępności w społeczności poprzez poprawę rytmu, długości kroku i czasu spędzonego w postawie na jednej nodze; bezpośredni wpływ na zmniejszenie bólu nie był jednak konsekwentnie obserwowany. 16
TENS to alternatywna terapia, która okazała się skuteczna i jest często stosowana przez fizjoterapeutów i lekarzy w celu zmniejszenia PNP. 13.14 Jest stosunkowo opłacalny i ma niewiele przeciwwskazań, co czyni go bezpieczną, realną opcją terapii PNP. 14 Dodatkowe strategie radzenia sobie z bólem, które są wspierane w literaturze, obejmują masaż, techniki relaksacyjne i medytację/terapię umysł-ciało. 13.16 Badano również ćwiczenia akupunktury i tai chi w leczeniu objawów związanych z neuropatią obwodową; jednak potrzebne są dalsze badania w celu określenia potencjalnych korzyści dla PNP. 13,16,17
Pacjenci z PNP powinni być kierowani do miejscowego fizjoterapeuty w celu zapewnienia uzupełniającej i kompleksowej opieki nad leczeniem PNP. 14 Wczesne rozpoczęcie fizjoterapii może zminimalizować wpływ bólu przewlekłego i zmniejszyć obciążenie finansowe związane z wydatkami na opiekę zdrowotną związanymi z bólem neuropatycznym. 13.14 Niezbędne jest również udostępnianie zasobów edukacyjnych, podcastów oraz lokalnych lub wirtualnych grup wsparcia, a informacje te są dostępne w Fundacji na rzecz Neuropatii Obwodowej (www.foundationforpn.org). W celu uzyskania optymalnych wyników zaleca się zaangażowanie pacjentów z PNP w wielodyscyplinarne podejście do leczenia, które obejmuje leczenie farmakologiczne i fizjoterapię. 13-15
Rola farmaceuty
Podstawą terapii PNP jest leczenie farmakologiczne. W rezultacie farmaceuci mogą mieć ogromny wpływ na zarządzanie PNP. Pacjenci najbardziej dotknięci PNP są starsi i wymagają starannego rozważenia schematów leczenia ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Wielu starszych pacjentów ma również choroby współistniejące, na które przyjmują liczne leki, co wymaga oceny leków i uzgodnień przez farmaceutów. Ponadto farmaceuci muszą doradzać pacjentom, jak ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich i schematy dawkowania w PNP (w przeciwieństwie do innych zespołów bólowych, które można leczyć w razie potrzeby). Wreszcie, farmaceuci powinni oferować środki zapobiegawcze, jeśli są dostępne i stosowne, jak w przypadku neuralgii popółpaścowej wtórnej do zakażenia wirusem półpaśca, któremu można w dużym stopniu zapobiec poprzez szczepienie.
Wniosek
W celu uzyskania optymalnych wyników leczenia zaleca się multidyscyplinarne podejście do leczenia PNP. Obejmuje to zarówno metody farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne. Farmaceuci mogą współpracować z fizjoterapeutami i pacjentami, aby zainicjować zintegrowane i kompleksowe plany terapeutyczne dotyczące zarządzania PNP i jego negatywnymi skutkami dla dobrostanu psychicznego pacjenta, interakcji społecznych, mobilności funkcjonalnej i ogólnej jakości życia.
BIBLIOGRAFIA
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N i in. Klasyfikacja IASP bólu przewlekłego dla ICD-11: przewlekły ból neuropatyczny. Ból . 2019;160(1):53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D i in. Ból neuropatyczny. Podkłady Nat Rev Dis . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Obwodowy ból neuropatyczny. NeuroRehabilitacja . 2020;47(3):265-283.
4. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem. Terminologia: terminy i definicje bólu. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Neuralgia nerwu trójdzielnego. N angielski J Med . 2020;383(8):754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. Ból neuropatyczny związany z neuropatiami obwodowymi według kryteriów systemu klasyfikacji IASP. Nauka o mózgu. 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Neuralgia popółpaścowa — przegląd obecnego zarządzania i przyszłych kierunków. Ekspert Opinia Pharmacother. 2017;18(16):1739-1750.
8. Johnson RW, Rice ASC. Neuralgia popółpaścowa. N angielski J Med. 2014;371(16):1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Szczepionki na półpasiec. J Infekcja . 2021;224(12 suppl 2):S429-S442.
10. Informacje o produkcie Shingrix (rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi, z adiuwantem). Research Triangle Park, Karolina Północna: GlaxoSmithKline; lipiec 2021 r.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Neuropatia cukrzycowa. Semin Neurol . 2019;39(5):560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Leczenie bolesnej neuropatii cukrzycowej — narracyjny przegląd podejść farmakologicznych i interwencyjnych. Biomedycyna. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I i in. Zalecenia dotyczące leczenia bólu neuropatycznego. Clin Ustawa chorwacka. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC i in. Kompleksowy algorytm leczenia bólu neuropatycznego. Medycyna przeciwbólowa 2019;20(suplement 1):S2-S12.
[ PubMed ] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Ból neuropatyczny i rehabilitacja: systematyczny przegląd międzynarodowych wytycznych. Diagnostyka (Bazylea) . 2021;11(1):74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. Korzyści z interwencji ruchowej w zmniejszaniu bólu neuropatycznego. Neuronauka o komórkach przednich. 2014;8:102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW i in. Wpływ programu ćwiczeń na równowagę i propriocepcję tułowia u osób starszych z neuropatiami cukrzycowymi. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):803-811.
18. Informacja o produkcie Lidoderm (plaster z lidokainą 5%). Malvern, Pensylwania: Endo Pharmaceuticals Inc; styczeń 2015 r.
19. Informacje o produkcie Lyrica (Pregabalina). Nowy Jork, NY: Pfizer Inc; Czerwiec
20. Informacje o produkcie Qutenza (plaster z kapsaicyną). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; maj 2020 r.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na jakichkolwiek informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
