Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci hospitalizowanych

Farmacja USA. 2023;48(8):HS2-HS10.

STRESZCZENIE: Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest najczęstszą zakaźną przyczyną hospitalizacji i zgonów dzieci. Etiologia PZP u hospitalizowanych dzieci jest typowo wirusowa, a syncytialny wirus oddechowy jest najczęstszym patogenem u dzieci w wieku <2 lat. Streptococcus pneumoniae jest główną bakteryjną przyczyną PZP u dzieci w wieku poniżej 5 lat. Charakterystyczne objawy obejmują gorączkę, kaszel, złe karmienie i hipoksemię. Pozytywny wynik radiografii klatki piersiowej jest pouczający dla oceny wyniku klinicznego i etiologii choroby, co pomaga kierować postępowaniem w przypadku choroby. PZP u pacjentów hospitalizowanych należy prowadzić zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia, a farmaceuta powinien zapewnić wdrożenie środków przeciwdrobnoustrojowych i zapobiegawczych.

Szacuje się, że każdego roku zapalenie płuc dotyka na całym świecie około 226 milionów dzieci w wieku 5 lat. ¹ Jest także główną przyczyną hospitalizacji i zgonów dzieci z powodu chorób zakaźnych. Światowa Organizacja Zdrowia stwierdziła, że ​​rocznie w tej populacji pacjentów dochodzi do ponad 740 000 zgonów. ¹ Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) to ostra infekcja miąższu płucnego, na którą chora osoba naraża się w warunkach pozaszpitalnych. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc w Stanach Zjednoczonych i innych krajach można obniżyć, wdrażając zaawansowane środki zarządzania i wytyczne dotyczące leczenia. ¹ Jednak śmiertelność jest wyższa u dzieci z chorobami współistniejącymi, takimi jak przewlekła choroba płuc i wrodzona choroba serca, oraz u dzieci otrzymujących leczenie immunosupresyjne. ²³

Epidemiologia i Etiologia

W 2011 roku Pediatric Infectious Disease Society i Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) ustaliły wytyczne postępowania w PZP u dzieci. ³ Ważne jest, aby przeprowadzić oględziny pacjenta. Zaleca się, aby wszystkie dzieci hospitalizowane z powodu PZP po przyjęciu do szpitala miały wykonane zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu udokumentowania obecności i rozległości nacieków w płucach oraz identyfikacji powikłań. Wyniki radiografii klatki piersiowej mają charakter informacyjny dla oceny etiologii i rokowania. ³ W badaniach zidentyfikowano kilka czynników, które mogą pomóc w określeniu ciężkości PZP, a trwające badania badają korelację między zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej, czasem klinicznej stabilizacji temperatury, częstością akcji serca, częstością oddechów i dodatkowym zużyciem tlenu. ^2.4

Identyfikacja mikrobiologiczna jest kolejnym kluczowym wyznacznikiem w ocenie prognostycznej pacjenta z PZP. Chociaż wiele mikroorganizmów może powodować PZP, źródła wirusowe i bakteryjne są najczęstsze u wcześniej zdrowych dzieci. Organizmy etiologiczne odpowiedzialne za zapalenie płuc różnią się znacznie w zależności od wieku pacjenta. Etiologia PZP u hospitalizowanych dzieci ma typowo wirusowy charakter, a syncytialny wirus oddechowy (RSV) jest najczęstszym patogenem u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Mycoplasma pneumoniae jest najbardziej zjadliwym mikroorganizmem sprawczym prowadzącym do ciężkiego PZP u dzieci. Paciorkowce grupy B są główną przyczyną zapalenia płuc u noworodków i Streptococcus pneumoniae jest główną przyczyną ropnego bakteryjnego zapalenia płuc u dzieci w wieku poniżej 5 lat; Jednakże, S zapalenie płuc nie prowadzi do ciężkiego PZP. ⁴

Kryteria diagnostyczne

Charakterystycznymi objawami PZP u dzieci są gorączka, kaszel, złe odżywianie i hipoksemia. Dzieci z utrzymującym się wysyceniem tlenem <90% w powietrzu pokojowym i/lub innymi objawami niewydolności oddechowej, takimi jak przyspieszony oddech, duszność, cofanie się, chrząkanie, rozszerzanie nosa, bezdech lub zmieniony stan psychiczny, powinny być hospitalizowane w celu leczenia PZP. ³ Niemowlęta i dzieci z podejrzeniem oporności na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) CAP i każde niemowlę w wieku od 3 do 6 miesięcy z podejrzeniem bakteryjnego PZP również powinno być hospitalizowane. ³

Dzieci w wieku <5 lat i dzieci z chorobami współistniejącymi są bardziej narażone na ciężkie zapalenie płuc i dlatego należy rozważyć hospitalizację. ^3,5,6 Przypuszczalna niezgodność lub obawy dotyczące braku obserwacji mogą uzasadniać hospitalizację w celu zmniejszenia ryzyka progresji choroby. Inne czynniki, takie jak niezdolność do przyjmowania leków doustnych, wymioty lub odwodnienie, również mogą skłaniać do rozważenia hospitalizacji z powodu PZP. ³

Zarządzanie kliniczne

Od S zapalenie płuc jest najczęstszym patogenem wywołującym bakteryjne PZP u dzieci, zwykle stosuje się leczenie empiryczne ukierunkowane na ten patogen. ^1,3,7,8 U dzieci w wieku poniżej 5 lat PZP jest często wywoływana przez wirusy układu oddechowego; dlatego antybiotykoterapia nie jest rutynowo stosowana, chyba że podejrzewa się źródło bakteryjne. ³ Leczenie PZP u dzieci można podzielić na dwie kategorie: leczenie ambulatoryjne i leczenie szpitalne.

Zarządzanie ambulatoryjne: Amoksycylina jest zalecanym lekiem pierwszego rzutu w łagodnej do umiarkowanej PZP u zaszczepionych i poza tym zdrowych dzieci. ³ Atypowe patogeny mogą być odpowiedzialne za niektóre przypadki PZP u dzieci w wieku 5 lat z nietypowymi objawami zapalenia płuc (ból gardła, ból głowy, kaszel, stan podgorączkowy), powolnym postępem objawów w ciągu 3 do 5 dni i/lub nieogniskowym obrazem osłuchowym i piersiowym. ustalenia rentgenowskie. ^9.10 W takich przypadkach makrolidy są uważane za leczenie pierwszego rzutu łagodnego do umiarkowanego PZP. Makrolidy nie powinny być stosowane empirycznie poza podejrzewaną atypową bakteryjną PZP ze względu na częstsze występowanie (~40%) oporności na makrolidy wśród szczepów S zapalenie płuc . ³ U pacjentów, u których wystąpiła nieciężka reakcja alergiczna na amoksycylinę, opcje leczenia obejmują próbę amoksycyliny lub cefalosporyn z wrażliwością na S zapalenie płuc , takie jak cefpodoksym, cefprozyl lub cefuroksym, przy czym wybrana opcja jest podawana pod nadzorem lekarza. ³ U pacjentów z ciężką reakcją alergiczną na amoksycylinę alternatywne opcje leczenia obejmują fluorochinolony stosowane w leczeniu chorób układu oddechowego, linezolid oraz, jeśli są wrażliwe, makrolidy lub klindamycynę. ³

Zarządzanie pacjentami szpitalnymi: Leczenie bakteryjnego PZP jest ustalane na podstawie tego, czy pacjent został w pełni uodporniony Haemophilus influenzae I S zapalenie płuc ; również leczenie dożylne ma pierwszeństwo przed leczeniem doustnym. Rutynowe szczepienia dzieci z grypa typu H skoniugowana szczepionka typu B została zasadniczo wyeliminowana grypa typu H i tylko osoby z przewlekłą chorobą płuc lub niedrożnością mogą się nadal rozwijać grypa typu H CZAPKA. ³ Dlatego ampicylina lub penicylina G są rekomendowane jako leczenie pierwszego rzutu u dzieci w pełni uodpornionych. U dzieci, które nie są w pełni zaszczepione, mieszkają na obszarze o wysokiej częstości występowania oporności na penicylinę S zapalenie płuc izoluje lub ma zagrażające życiu zapalenie płuc, jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się cefalosporynę trzeciej generacji. ³ Makrolid jest zalecany jako dodatek do cefalosporyny, gdy zapalenie płuc Lub Chlamydia pneumoniae bierze się pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjenta. Wankomycyna jest wskazana jako terapia wspomagająca beta-laktam tylko wtedy, gdy istnieje kliniczne podejrzenie MRSA. Widzieć TABELA 1 dla podsumowania leczenia empirycznego bakteryjnego PZP u dzieci.

W przypadku hospitalizowanych dzieci, które są w pełni uodpornione i mają alergię na penicylinę, zalecaną alternatywną opcją leczenia jest cefalosporyna trzeciej generacji (ceftriakson lub cefotaksym). Ze względu na zwiększone ryzyko zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy zachować ostrożność u pacjentów z bakteriemią, stosując alternatywne metody leczenia penicyliną. ³ U dzieci, które nie są w pełni uodpornione lub mają alergię na cefalosporyny, jako alternatywę zaleca się stosowanie fluorochinolonów oddechowych. ³

Czas trwania terapii: Odpowiedź kliniczna na antybiotykoterapię jest zwykle wykazywana w ciągu 48 do 72 godzin po leczeniu. Hospitalizowane dzieci, które wykazują kliniczną poprawę w zakresie gorączki, apetytu i poziomu aktywności przez 12 do 24 godzin, a także utrzymują pulsoksymetrię > 90%, mogą zostać poddane ocenie pod kątem deeskalacji antybiotyków dożylnych na alternatywne doustne w przypadku wypisu. Standardowy czas trwania leczenia PZP u dzieci wynosi 10 dni, ale ostatnie badania wykazały, że dzieci z PZP o łagodnym przebiegu mają podobny odsetek odpowiedzi po 5-dniowej kuracji; skutkuje to mniejszą ekspozycją na antybiotyki, co potencjalnie zmniejsza częstość występowania oporności na antybiotyki. ^3,11,12 Dłuższy czas leczenia może być uzasadniony u pacjentów z CAP MRSA lub ciężkim CAP, w tym z powikłaniami, takimi jak wysięk opłucnowy, ropniak lub ropień płuca. ³ W takich przypadkach leczenie może trwać dłużej niż 10 dni — do 4 do 6 tygodni, w zależności od ciężkości choroby. ³

Aby zapobiec nadużywaniu antybiotyków, można stosować biomarkery, takie jak prokalcytonina, do monitorowania odpowiedzi klinicznej na leczenie i zapobiegania stosowaniu antybiotyków w przypadku pozabakteryjnego PZP. Prokalcytonina szybko wzrasta w ciągu 3 do 6 godzin od infekcji bakteryjnej i może osiągnąć szczyt po 8 do 24 godzinach, podczas gdy poziom pozostaje prawie stabilny w przypadku infekcji wirusowych, co czyni to realnym sposobem uniknięcia stosowania antybiotyków w wirusowym PZP. ¹³ Ponieważ prokalcytonina również wzrasta wraz z postępem choroby, może to być wskaźnik klinicznego pogorszenia lub poprawy PZP. ¹⁴ Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​prokalcytonina skróciła czas trwania antybiotyku o około 2 dni i znacznie zmniejszyła działania niepożądane związane ze stosowaniem antybiotyków. ^piętnaście

Rola farmaceuty

Potencjał poważnych powikłań i złych wyników leczenia pacjentów można zmniejszyć dzięki udziałowi farmaceuty w zespole interdyscyplinarnym (IDT) oraz w programie zarządzania środkami przeciwbakteryjnymi. Rola farmaceuty w opiece nad hospitalizowanymi dziećmi z PZP jest wielopłaszczyznowa i może prowadzić do lepszego stosowania antybiotyków. Zapewnienie, że pacjenci otrzymują zalecane przez wytyczne schematy antybiotykoterapii empirycznej, które mogą być odpowiednio zwiększane lub zmniejszane w oparciu o czynniki specyficzne dla pacjenta, może pomóc zmniejszyć częstość występowania organizmów opornych na wiele leków. ¹⁶

Poprzez propagowanie szczepień farmaceuci mogą pomóc zapobiegać przyszłym infekcjom. ¹⁷ W rezultacie interwencja farmaceuty może potencjalnie poprawić stan zdrowia dzieci hospitalizowanych z powodu PZP. ^3,16,17 Rzecznictwo w zakresie szczepień jest kluczową interwencją profilaktyczną, którą farmaceuci mogą zastosować w warunkach IDT. Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej PIDS/IDSA z 2011 r. szczepienia są podstawową zalecaną metodą profilaktyki minimalizującej ryzyko PZP u dzieci. ³ Dodatkowo zaleca się szczepienie pacjentów przeciwko chorobom, które mogą wywołać lub zaostrzyć istniejące zapalenie płuc, takie jak S zapalenie płuc , grypa typu H typ B, krztusiec i grypa. ³ Również niemowlęta z grupy wysokiego ryzyka RSV powinny być uodpornione paliwizumabem. ³

Farmaceuci muszą posiadać wiedzę na temat najnowszych zaleceń dotyczących szczepień i zatwierdzeń dotyczących odpowiedniego zakresu CAP, ponieważ często pojawiają się aktualizacje. Na przykład skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (PCV), która obejmuje kilka rodzajów S zapalenie płuc , jest dostępny w trzech zatwierdzonych formułach: PCV13, PCV15 i PCV20. ¹⁸ Chociaż szczepionka PCV20 nie jest obecnie zalecana jako immunizacja dzieci w ramach PZPR, jej skuteczność kliniczna i nowo zatwierdzony status mogą w przyszłości skutkować aktualizacjami zaleceń. ^19.20

Farmaceuci mogą edukować dostawców, pacjentów i opiekunów na temat dostępnych szczepionek i kiedy należy je podawać, a także mogą pomagać hospitalizowanym pacjentom w otrzymaniu potrzebnych szczepień przed wypisem. Jako eksperci ds. informacji o lekach mogą przedstawiać oparte na dowodach zalecenia, które są zarówno zindywidualizowane, jak i ogólnie korzystne dla pacjentów. ^3.21 Dlatego farmaceuci są niezbędni do zapewnienia właściwego stosowania antybiotyków i wdrożenia odpowiednich środków zapobiegawczych u hospitalizowanych dzieci z PZP.

Wniosek

PZP jest bardzo częstą i możliwą do uniknięcia przyczyną hospitalizacji u dzieci. Zastosowanie indywidualnej oględzin pacjenta, radiografii klatki piersiowej i identyfikacji mikrobiologicznej prowadzi do ostatecznego rozpoznania i identyfikacji czynnika sprawczego. Czynniki takie jak wiek, patogen, ekspozycja na antybiotyki, status immunizacji i sposób leczenia decydują o wyborze leczenia empirycznego. Jako kluczowi członkowie IDT, farmaceuci odgrywają ważną rolę w optymalizacji antybiotyków, poprzez odpowiednie stosowanie i dawkowanie, w celu zmniejszenia oporności na antybiotyki. W warunkach ambulatoryjnych farmaceuci mogą doradzać pacjentom lub opiekunom w zakresie stosowania antybiotyków, a także wykorzystywać rzecznictwo w zakresie szczepień, aby zapobiegać PZP u dzieci.

BIBLIOGRAFIA

1. Światowa Organizacja Zdrowia. Zapalenie płuc u dzieci. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS i in. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej przy przyjęciu przewidują ciężkość choroby u dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc. J Hosp Med. 2014;9(9):559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS i in. Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u niemowląt i dzieci w wieku powyżej 3 miesięcy: wytyczne praktyki klinicznej Pediatric Infectious Diseases Society i Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR i in. Pozaszpitalne zapalenie płuc wymagające hospitalizacji wśród dzieci w USA. N angielski J Med. 2015;372(9):835-845.
5. Biuro Spisu Ludności Stanów Zjednoczonych. Streszczenie statystyczne Stanów Zjednoczonych 2008: The National Data Book. 127. wyd. Waszyngton, DC: Drukarnia rządu Stanów Zjednoczonych; 2008:159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ i in. Charakterystyka kliniczna i wyniki leczenia dzieci z zapaleniem płuc wywołanym przez penicylinę wrażliwe i niewrażliwe Streptococcus pneumoniae . Pediatria. 1998;102(6):1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc u 254 hospitalizowanych dzieci. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A i in. Etiologia i leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci ambulatoryjnych. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH i in. Mycoplasma pneumoniae wśród dzieci hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5-12.
10. Luby JP. Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae infekcja. Clin Chest Med. 1991;12(2):237-244.
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB i in. Antybiotykoterapia ambulatoryjna o krótkiej i standardowej kuracji w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci: randomizowane badanie kliniczne SCOUT-CAP. JAMA Pediatr. 2022;176(3):253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ i in. Krótkoterminowa terapia przeciwdrobnoustrojowa w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci: randomizowane badanie kliniczne SAFER. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475-482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. Użyteczność kliniczna i pomiar prokalcytoniny. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Prokalcytonina jako marker diagnostyczny sepsy: przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet Infect Dis. 2013;13(5):426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. Antybiotykoterapia kierowana prokalcytoniną dla pediatrów z chorobą zakaźną: zaktualizowana metaanaliza i sekwencyjna analiza prób. Mikrobiol infekujący komórki przednie. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA i in. Ocena interwencji dotyczącej zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi w pediatrycznym zapaleniu płuc w środowisku akademickim. Antybiotyki (Bazylea) . 2023;12(4):780.
17. Queeno BV. Ocena szpitalnych wskaźników akceptacji grypy i szczepień przeciwko pneumokokom wraz z edukacją farmaceutów. J Farmaceutyczny. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. Szczepienia przeciwko pneumokokom: co każdy powinien wiedzieć. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. FDA. Poprzedni 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Nadawcy S, Klein NP, Lamberth E i in. Bezpieczeństwo i immunogenność 20-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom u zdrowych niemowląt w Stanach Zjednoczonych. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(10):944-951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Farmaceuci kliniczni i stacjonarna opieka medyczna: przegląd systematyczny. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-964.

Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na jakichkolwiek informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.