Rozpoznawanie i leczenie bólu przebijającego

Farmacja USA. 2023;48(3):HS2-HS6.

ABSTRAKCYJNY: Ból przebijający to nagły, krótki napad bólu, który pojawia się pomimo dobrze kontrolowanego bólu podstawowego. Nierozpoznany lub niewłaściwie leczony ból przebijający stanowi wyzwanie fizyczne, psychologiczne i społeczne, w tym utratę produktywności i pogorszenie jakości życia. Krótko działające opioidy są często stosowane w bólu przebijającym, a przezśluzówkowe preparaty fentanylu o szybkim początku działania są wskazane w leczeniu bólu przebijającego u dorosłych chorych na raka, którzy rutynowo stosują inne opioidowe leki przeciwbólowe przez całą dobę w celu złagodzenia bólu. Farmaceuci mogą udzielać lekarzom przepisującym leki i pacjentom kluczowych informacji na temat aktualnych metod leczenia bólu przebijającego; mogą również przeprowadzać badania przesiewowe pacjentów pod kątem potencjalnych interakcji międzylekowych i przeciwwskazań oraz wydawać zalecenia kliniczne, jeśli jest to uzasadnione, między innymi w celu poprawy wyników klinicznych lub zmniejszenia lub zapobiegania zdarzeniom niepożądanym.

W praktyce klinicznej ból jest jednym z najczęstszych objawów, z powodu których ludzie zgłaszają się do lekarza. Ból może wpływać zarówno na fizyczne, jak i psychiczne aspekty zdolności danej osoby do funkcjonowania w codziennych czynnościach. Intensywność i częstotliwość bólu różnią się w zależności od osoby i można je sklasyfikować jako ból przewlekły (uporczywy) lub ból ostry (nagły początek). Dodatkowo, niektórzy pacjenci mogą odczuwać ból przebijający. Chociaż nie istnieje standardowa definicja, w 1990 roku Portenoy i Hagen po raz pierwszy opisali ból przebijający jako „przejściowe zaostrzenie bólu, które występuje pomimo stosunkowo stabilnego i odpowiednio kontrolowanego bólu podstawowego”. ^1,2 Następnie ból przebijający został scharakteryzowany jako silny, ostry ból, który jest przejściowy i albo pojawia się spontanicznie, albo jest spowodowany przez określony przewidywalny lub nieprzewidywalny czynnik wyzwalający, mimo że ból podstawowy jest względnie stabilny i odpowiednio kontrolowany przez długo działający, doustny, o przedłużonym uwalnianiu, transdermalny lub pozajelitowy schemat opioidowy. ^2-6 Ponadto wytyczne dotyczące leczenia bólu przebijającego u pacjentów z chorobą nowotworową definiują ból przebijający w chorobie nowotworowej jako tymczasowe zaostrzenie bólu, które rozwija się pomimo całodobowego stosowania opioidów do leczenia bólu. ⁷

Chociaż każdy, kto żyje z bólem, może doświadczyć bólu przebijającego, powszechnie wiadomo, że występuje on u pacjentów z rakiem, zwłaszcza zaawansowanym rakiem. ^7-9 Ból przebijający występuje również w stanach przewlekłych, takich jak zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, fibromialgia i problemy z plecami. ^7-9 Zostało to opisane jako upośledzające i może mieć głęboko negatywny wpływ na jakość życia pacjentów związaną ze zdrowiem (QoL). ^8.9 Nierozpoznany i nieleczony ból przebijający wiąże się ze znacznymi obciążeniami fizycznymi i psychicznymi pacjenta oraz obciążeniami ekonomicznymi zarówno pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej z powodu codziennego upośledzenia czynnościowego i większego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej (tj. Wizyt w gabinecie i hospitalizacji). Stwierdzono, że ból przebijający jest często niedoceniany, zwłaszcza u pacjentów z rakiem, i że wielu pacjentów jest niedostatecznie leczonych i nadal doświadcza bólu przebijającego. ^8.9 Co więcej, międzynarodowe badanie wykazało, że częstość występowania bólu przebijającego może również wskazywać na prawdopodobieństwo wystąpienia cięższego bólu, dystresu związanego z bólem oraz upośledzonej produktywności i QoL. ³ Ból przebijający jest związany z problemami ze snem, lękiem i depresją. ¹⁰

Szacowana częstość występowania

Dokładna częstość występowania bólu przebijającego pozostaje nieznana; jednak statystyki American Pain Foundation sugerują, że ból przebijający występuje u 50% do 90% wszystkich hospitalizowanych pacjentów z rakiem, 89% wszystkich pacjentów przyjętych do placówek geriatrycznych wykwalifikowanej pielęgniarki i ośrodków opieki u schyłku życia, a 35% wszyscy chorzy na nowotwory leczeni ambulatoryjnie. ^jedenaście Początkowe badania nad bólem przebijającym koncentrowały się na pacjentach z chorobą nowotworową; jednakże obecnie powszechnie uznaje się, że ból przebijający występuje u pacjentów z przewlekłymi stanami, które nie są związane z rakiem, jak wspomniano powyżej; na przykład ból przebijający jest powszechny u osób z bólem krzyża. ¹² Obliczono, że 70% pacjentów z bólem przebijającym ma schorzenia przewlekłe niezwiązane z chorobą nowotworową. ¹³ Ponadto szacuje się, że ponad 75% pacjentów z dobrze kontrolowanym bólem wyjściowym doświadcza bólu przebijającego. ⁸

Identyfikacja bólu przebijającego

Aby skutecznie radzić sobie z bólem przebijającym, konieczne jest, aby klinicyści rozpoznali kluczowe cechy bólu przebijającego. Ból przebijający charakteryzuje się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i intensywnością od umiarkowanej do ciężkiej. ^4.15 Czas trwania zwykle waha się od kilku sekund lub minut do średnio 45 do 60 minut, a pacjenci mogą doświadczać wielu epizodów w ciągu dnia. ¹⁰ Ból może być spontaniczny (ból idiopatyczny) lub związany z określonym wyzwalaczem (ból incydentalny). ^14.15 Ból incydentalny można dalej sklasyfikować jako wolicjonalny (wywołany aktem dobrowolnym, takim jak chodzenie) lub mimowolny (wywołany aktem mimowolnym, takim jak kaszel). ^piętnaście Jak już wcześniej zauważono, ból przebijający ma istotny negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. ^4.15

Etiologia i patofizjologia

Ból przebijający jest klasyfikowany jako ból nocyceptywny, neuropatyczny lub ich kombinacja (ból mieszany). Widzieć TABELA 1 . ^14.15

Ból przebijający jest stanem niejednorodnym, ponieważ różni się w zależności od pacjenta i ma wiele przyczyn. ^piętnaście Chociaż niektóre przypadki są nieistotne, ból przebijający może wiązać się z poważnymi powikłaniami fizycznymi, psychicznymi i społecznymi oraz przyczyniać się do większej zachorowalności. ^piętnaście National Cancer Institute (NCI) zauważa, że ​​stopień bólu może być ciężki, a patofizjologia jest często taka sama jak w przypadku bólu podstawowego pacjenta. ¹⁶ Ból przebijający może być wywołany przez skrajny poziom stresu, niektóre choroby lub czynności (np. ćwiczenia fizyczne, kaszel) lub może wystąpić, gdy działanie przeciwbólowe leków przeciwbólowych pacjenta jest niewystarczające lub słabnie. ¹⁶

Kierownictwo

Skuteczne leczenie bólu przebijającego często wymaga podejścia interdyscyplinarnego i multimodalnego. Wczesna interwencja kliniczna z terapią farmakologiczną jest podstawą leczenia bólu przebijającego i może mieć zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości życia i produktywności pacjentów. ^piętnaście

Optymalne leczenie bólu przebijającego wymaga dokładnej oceny pacjenta, w tym etiologii bólu, czynników, które mogą wywołać lub nasilić ból, oraz ciągłej ponownej oceny odpowiedzi pacjenta na wybraną strategię leczenia bólu. ^piętnaście Klinicyści powinni również ocenić, w jaki sposób ból przebijający wpływa na produktywność i jakość życia pacjenta oraz dostosować leczenie do indywidualnych potrzeb. Czynniki, które są często brane pod uwagę, obejmują historię medyczną i leki pacjenta; wcześniejsze stosowanie i reakcja na środki przeciwbólowe; nasilenie, czas trwania i częstotliwość bólu przebijającego; i preferencje dotyczące leczenia. ^15.17 Lekarze przepisujący lek powinni również wziąć pod uwagę czynniki ryzyka związane z możliwym uzależnieniem, nadużywaniem i niewłaściwym stosowaniem u pacjentów. ^15.17

W maju 2019 roku międzyagencyjna grupa zadaniowa ds. najlepszych praktyk w zakresie zarządzania bólem Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych opublikowała raport na temat leczenia bólu, w którym podkreślono znaczenie wdrożenia skoncentrowanego na pacjencie podejścia do diagnozowania i leczenia ostrego i przewlekłego bólu oraz wartość dostosowania terapii do potrzeb pacjenta. ¹⁸ Raport podkreśla znaczenie opracowania skutecznego planu leczenia bólu po odpowiedniej ocenie w celu ustalenia diagnozy, z wykrywalnymi wynikami, które koncentrują się na poprawie, takiej jak QoL, zwiększona funkcjonalność i codzienne czynności. ¹⁸

W wielu publikacjach zaleca się doraźne (PRN) stosowanie krótko działającego opioidu jako idealne podejście do leczenia bólu przebijającego, gdy nie ma przeciwwskazań. ^19-21 Na przykład Portenoy i współpracownicy zauważają, że ze względu na częstsze występowanie bólu przebijającego u pacjentów z chorobą nowotworową i liczne negatywne konsekwencje kliniczne, podejście terapeutyczne znane jako dawkowanie ratunkowe jest intensywnie zatrudniony. ¹⁹ W podręczniku Oxford University Press dotyczącym bólu przebijającego związanego z rakiem uznano, że krótko działające opioidy są lekiem ratunkowym z wyboru w leczeniu bólu przebijającego. ^piętnaście Inne zalecane strategie nieopioidowe obejmują stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i unikanie czynników wyzwalających, jeśli to możliwe. ^piętnaście Dawka ratunkowa jest oddzielona od schematu opioidowo-przeciwbólowego o ustalonym schemacie i zazwyczaj wiąże się z zastosowaniem jednego z doustnych preparatów opioidowych, takich jak morfina o natychmiastowym uwalnianiu, oksykodon, hydromorfon lub oksymorfon. ¹⁹ Na ogół dawka krótko działających opioidów w przypadku bólu przebijającego wynosi od około 5% do 15% całkowitej zaplanowanej 24-godzinnej dawki opioidów. ^19,21-23 Klinicysta powinien regularnie oceniać pacjentów iw uzasadnionych przypadkach dostosowywać dawkowanie w oparciu o odpowiedź. ^19-21

Jeśli to możliwe, klinicyści powinni przepisać tę samą klasę farmakologiczną zarówno długo działających (dawki zaplanowane 24-godzinne), jak i krótko działających (dawki PRN w celu złagodzenia bólu przebijającego) opioidowych leków przeciwbólowych. ^{dwadzieścia jeden} NCI stwierdza, że ​​szybko działające produkty doustne, policzkowe, podjęzykowe, przezśluzówkowe, doodbytnicze i donosowe są odpowiednie do leczenia bólu przebijającego, gdy nie ma przeciwwskazań. ²⁴

Ból przebijający można również leczyć za pomocą przezśluzówkowych preparatów fentanylu o szybkim początku działania, które są szczególnie wskazane do leczenia bólu przebijającego u dorosłych chorych na raka, którzy już otrzymują i tolerują całodobową terapię opioidami z powodu bólu nowotworowego ( TABELA 2 ). ¹⁹ Podawanie środka należy rozpoczynać od najmniejszej dawki i dostosowywać ją do działania zgodnie z zaleceniami lekarza. ^19:25-29 Lekarze przepisujący leki powinni mieć świadomość, że wszystkie przezskórne produkty z fentanylem, w tym leki generyczne, wymagają przestrzegania wspólnego programu strategii oceny i ograniczania ryzyka (REMS) danego leku; rejestracja w programie REMS jest obowiązkowa i ma na celu zmniejszenie ryzyka niewłaściwego użycia/nadużycia i niezamierzonego przedawkowania. ^19:25-29 Klinicyści powinni również wziąć pod uwagę czynniki ryzyka związane z uzależnieniem, nadużyciami i niewłaściwym używaniem u pacjenta. ^25-29 Kiedy terapia opioidami nie jest już konieczna, klinicyści powinni rozważyć odstawienie tych leków wraz ze stopniowym zmniejszaniem dawki innych opioidów, aby złagodzić możliwe skutki odstawienne. ^25-29

Terapie niefarmakologiczne

W połączeniu z terapią farmakologiczną pacjenci często stosują interwencje niefarmakologiczne, gdy są one uzasadnione w leczeniu bólu przebijającego. Przykłady obejmują stosowanie terapii ciepłem lub zimnem, stosowanie aparatów ortodontycznych, fizykoterapię, techniki relaksacyjne, masaże, przezskórną elektryczną stymulację nerwów i akupunkturę. ^piętnaście Przed wdrożeniem którejkolwiek z tych interwencji pacjenci powinni omówić ich stosowność z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

Najnowsze informacje kliniczne

W niedawnym przeglądzie wykazano, że ból przebijający może wystąpić w następujących przypadkach: 1) podstawowa dawka opioidu może być niewystarczająca do kontrolowania całkowitego dobowego poziomu bólu; 2) dawka leku przeciwbólowego PRN jest niewystarczająca; 3) pacjent może nie stosować analgetyku PRN strategicznie przed czynnościami wywołującymi ból. ¹⁷

W listopadzie 2022 r. CDC wydało zaktualizowane wytyczne dotyczące praktyki klinicznej dotyczące przepisywania opioidów na ból. ³⁰ Niniejsze wytyczne dostarczają klinicystom cennych wskazówek dotyczących wyboru strategii leczenia bólu krótko- i długotrwałego.

Niedawno opublikowane wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dotyczące stosowania opioidów w leczeniu bólu u osób dorosłych z bólem nowotworowym lub w leczeniu raka przedstawiają wytyczne oparte na przeglądzie dowodów klinicznych, w tym następujące zalecenia dotyczące bólu przebijającego ³¹ :
• U pacjentów otrzymujących opioidy przez całą dobę, w przypadku bólu przebijającego należy przepisać opioidy o natychmiastowym uwalnianiu w dawce od 5% do 20% regularnej dziennej dawki ekwiwalentnej morfiny.
• Dowody pozostają niewystarczające, aby zalecić określony krótko działający opioid w leczeniu bólu przebijającego.
• Dawkę należy zwiększyć, jeśli pacjent zgłasza uporczywy ból po kilkudniowym przyjmowaniu określonej dawki zwykłego opioidu lub gdy poziom bólu jest niewielki, ale pacjent wymaga wielokrotnych dawek opioidu przebijającego dziennie. Prostym podejściem do określenia nowej dawki opioidu podawanego przez całą dobę jest dodanie całkowitej dziennej dawki opioidów zwykłych i opioidów przebijających i zwiększenie tej liczby o 20% do 30%. Korzystne jest również dostosowanie dawkowania opioidu przebijającego, tak aby każda dawka utrzymywała się na poziomie około 10% (5%-20%) zwykłej dziennej dawki opioidu. ³¹

W badaniu z 2021 r. zbadano stosowanie opiatowych leków przeciwbólowych, w tym dawkę, częstotliwość i rzeczywiste działania niepożądane (AE) u pacjentów z rakiem z bólem przebijającym. ³² Pacjenci otrzymywali opioidy przez całą dobę na ból podstawowy, a także leki doraźne na ból przebijający. Morfinę o natychmiastowym uwalnianiu, środek przeciwbólowy najczęściej przepisywany w przypadku bólu przebijającego, stosowano w ilości od 6,67% do 60% dziennej dawki, z częstotliwością stosowania od dwóch do sześciu razy dziennie. ³² Odbyło się 189 wizyt pacjentów (56,42% wizyt) z powodu zdarzeń niepożądanych związanych z opioidem, przy czym najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były zaparcia, nudności i wymioty. ³²

Rola farmaceuty

Farmaceuci, dzięki swojej specjalistycznej wiedzy na temat leków, są dobrze przygotowani do formułowania zaleceń klinicznych dotyczących odpowiedniego leczenia bólu i dostosowywania terapii przeciwbólowych do potrzeb pacjentów. Jako integralni członkowie zespołu opieki zdrowotnej, farmaceuci mogą dostarczać lekarzom przepisującym leki i pacjentom kluczowych informacji na temat aktualnych metod leczenia bólu ostrego i przewlekłego, a także bólu przebijającego, a także mogą badać potencjalne interakcje lek-lek i przeciwwskazania oraz wydawać zalecenia kliniczne , gdy jest to uzasadnione, w celu poprawy wyników klinicznych lub zmniejszenia lub zapobiegania AE. Farmaceuci mogą również odegrać kluczową rolę w zapewnieniu, że pacjenci i opiekunowie rozumieją właściwe podawanie, dawkowanie i odstępy między dawkami przepisanych leków przeciwbólowych. Konieczne jest, aby farmaceuci posiadali wiedzę na temat wyzwań związanych z leczeniem bólu, aktualnych zaleceń dotyczących leczenia bólu przebijającego oraz danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa dostępnych leków przeciwbólowych. Ta świadomość może z kolei pomóc w rozwiązywaniu problemów związanych z bólem, zmniejszeniu częstości występowania bólu przebijającego, poprawie ogólnych wyników klinicznych i poprawie jakości życia pacjentów związanej ze zdrowiem.

Wyniki niedawno opublikowanej analizy zbiorczej ujawniły, że interwencje kliniczne farmaceutów pomogły zmniejszyć intensywność bólu wśród uczestników badania z przewlekłym bólem. ³³ Analiza wykazała również, że farmaceuci byli integralną częścią zapewnienia prawidłowego stosowania leków przeciwbólowych, co zaowocowało zmniejszeniem natężenia bólu. ³³ Cenne obowiązki kliniczne farmaceutów mogą również obejmować identyfikację i leczenie bólu przebijającego.

Wniosek

Edukacja pacjenta jest niezbędna do skutecznego leczenia bólu przebijającego. Farmaceuci są dobrze przygotowani do identyfikowania pacjentów doświadczających epizodów bólu przebijającego i mogą odgrywać zasadniczą rolę w edukowaniu pacjentów na temat możliwości leczenia. Dzięki edukacji pacjentów farmaceuci mogą zapewnić, że pacjenci i opiekunowie znają cele i oczekiwania leczenia, monitorowanie i zarządzanie potencjalnymi zdarzeniami niepożądanymi oraz kiedy należy skontaktować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Farmaceuci mogą również opracowywać zalecenia kliniczne dostosowane do potrzeb pacjentów, monitorować odpowiedź terapeutyczną i sugerować dostosowanie dawki (w tym zmniejszanie lub zwiększanie, gdy jest to uzasadnione), co z kolei może zmniejszyć ból pacjentów i poprawić ich produktywność oraz ogólną jakość życia związaną ze zdrowiem.

BIBLIOGRAFIA

1. Portenoy RK, Hagen NA. Ból przebijający: definicja, rozpowszechnienie i charakterystyka. Ból. 1990;41(3):273-281.
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Ból przebijający: charakterystyka i wpływ u pacjentów z bólem nowotworowym. Ból . 1999;81(1-2):129-134.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E i in. Charakterystyka i zespoły bólu przebijającego u pacjentów z bólem nowotworowym. Międzynarodowa ankieta. Palliat Med . 2004;18(3):177-183.
4. López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, et al. Konsensus w sprawie leczenia przebijającego bólu nowotworowego: zalecenia dotyczące oceny, leczenia i monitorowania. Otwórz J Pain Med. 2019;3(1):008-014.
5. Davies AN, Dickman A, Reid C i in. Leczenie bólu przebijającego związanego z rakiem: zalecenia grupy zadaniowej Komitetu Naukowego Stowarzyszenia Medycyny Paliatywnej Wielkiej Brytanii i Irlandii. Eur J Ból. 2009;13(4):331-338.
6. Perez-Hernandez C, Blasco A, Gander Á, et al. Częstość występowania i charakterystyka bólu przebijającego u pacjentów z rakiem w Hiszpanii: badanie CARPE-DIO. Przedstawiciel nauk ścisłych 2019;9(1):17701.?
7. Caraceni A, Davies A, Poulain P i in. Wytyczne postępowania w bólu przebijającym u pacjentów z chorobą nowotworową. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11(suplement 1):S29-S36.
8. Mercadante S. Ból przebijający u pacjentów z rakiem: rozpowszechnienie, mechanizmy i opcje leczenia. Curr Opin Anestezjol. 2015;28(5):559-564.
9. Canal-Sotelo J, Trujillano-Cabello J, Larkin P i in. Częstość występowania i charakterystyka przebijającego bólu nowotworowego w ambulatorium katalońskiego szpitala klinicznego: włączenie Edmonton Classification System for Cancer Pain do algorytmu diagnostycznego. Opieka paliatywna BMC. 2018;17(1):81.
10. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V i in. Leczenie bólu przebijającego za pomocą podjęzykowych tabletek fentanylu u pacjentów z rakiem: analiza podgrup wiekowych wieloośrodkowego badania prospektywnego. Narkotyki RD. 2017;17(3):419-425.
11. Margarit C, Juliá J, López R i in. Przełomowy ból nowotworowy – wciąż wyzwanie. J Pain Res . 2012;5:559-566.
12. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ. Częstość występowania i charakterystyka bólu przebijającego związanego z przewlekłym bólem krzyża na południu Hiszpanii: przekrojowe, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne. Leczenie bólu. 2018;2018:4325271.
13. Smith H. Kompleksowy przegląd szybko działających opioidów w bólu przebijającym. Leki OUN . 2012;26(6):509-535.
14. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos ALÁ, et al. Latynoamerykańskie wytyczne dotyczące leczenia bólu nowotworowego. Leczenie bólu. 2017;7(4):287-298.
15. Davies A. Ból przebijający związany z rakiem . Wyd. 3 [online]. Oksford, Wielka Brytania: Oxford University Press; 2019.
16. Narodowy Instytut Raka. Ból przebijający. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed  January 3, 2023.
17. Scarborough BM, Smith CB. Optymalne leczenie bólu u pacjentów z chorobą nowotworową w czasach nowożytnych. CA Cancer J Clin. 2018;68(3):182-196.
18. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych. Raport międzyagencyjnej grupy zadaniowej dotyczący najlepszych praktyk w zakresie leczenia bólu: aktualizacje, luki, niespójności i zalecenia. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Leczenie bólu nowotworowego za pomocą opioidów: optymalizacja analgezji. Post TW, wyd. Aktualny. Waltham, MA: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Nadeau SE, Lawhern RA. Zarządzanie przewlekłym bólem nienowotworowym: ramy. Leczenie bólu. 2022;12(6):751-777.
21. Kishner S. Odpowiedniki opioidów i konwersje. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Azhar A, Kim YJ, Haider A i in. Odpowiedź na doustne opioidy o natychmiastowym uwalnianiu w bólu przebijającym u pacjentów z zaawansowanym rakiem z odpowiednio kontrolowanym bólem podstawowym. Onkolog. 2019;24(1):125-131.
?23. Krajowa Kompleksowa Sieć ds. Raka (NCCN). Wytyczne praktyki klinicznej NCCN w onkologii. Ból nowotworowy u dorosłych. Wersja 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. Narodowy Instytut Raka. Ból nowotworowy (PDQ ^® ) – wersja dla pracowników służby zdrowia. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Informacja o produkcie Abstral (fentanyl). Solana Beach, Kalifornia: Sentynl Therapeutics, Inc; grudzień 2016 r.
26. Informacje o produkcie Lazanda (fentanyl). Northbrook, Illinois: West Therapeutic Development, LLC; marzec 2021 r.
27. Informacje o produkcie Subsys (fentanyl). Northbrook, Illinois: West Therapeutic Development, LLC; kwiecień 2021 r.
28. Informacje o produkcie Fentora (fentanyl). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; listopad 2022 r.
29. Informacje o produkcie Actiq (fentanyl). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; listopad 2022 r.
30. Dowell D, Ragan KR, Jones CM i in. Wytyczne CDC dotyczące praktyki klinicznej dotyczące przepisywania opioidów w leczeniu bólu — Stany Zjednoczone, 2022 r. Rekomendowany przedstawiciel MMWR . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D i in. Stosowanie opioidów u dorosłych z bólem nowotworowym lub leczeniem nowotworu: wytyczne ASCO. J Clin Oncol. 2023;41(4):914-930.
32. Rahmadi M, Madina U, Sulianto I i in. Badanie dotyczące oceny zakresu dawkowania opioidowego leku przeciwbólowego na ból przebijający u pacjentów z rakiem: badanie retrospektywne. Anna Palliat Med. 2021;10(2):1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B i in. Interwencja prowadzona przez farmaceutę w leczeniu bólu przewlekłego: przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Clin Pharmacol . 2021;87(8):3028-3042.

Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na jakichkolwiek informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.