Zrozumienie przyczyn otyłości w celu zapewnienia lepszej opieki nad pacjentem
Farmacja amerykańska. 2024;49(12):36-39.
STRESZCZENIE: Otyłość jest przewlekłą i złożoną chorobą charakteryzującą się nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej, która pogarsza stan zdrowia i znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia różnych schorzeń przewlekłych. Rosnące wskaźniki otyłości sprawiły, że choroba ta stała się poważnym problemem zdrowia publicznego i dotyka około jednego na pięcioro dzieci i dwóch na pięciu dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Przyczyny otyłości są wielostronne i obejmują czynniki związane ze stylem życia, wpływy społeczno-ekonomiczne i kulturowe, predyspozycje genetyczne, schorzenia i skutki uboczne leków. Zrozumienie tych różnorodnych czynników jest niezbędne dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, w tym farmaceutów, do opracowania skutecznych strategii zapobiegania i zarządzania w celu zwalczania epidemii otyłości i poprawy ogólnych wyników w zakresie zdrowia publicznego.
Otyłość jest przewlekłą i złożoną chorobą, która charakteryzuje się nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej, co może negatywnie wpływać na zdrowie. 1 Stan ten może zwiększać ryzyko rozwoju wielu chorób przewlekłych, w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia, hiperlipidemii, chorób układu krążenia, zespołu metabolicznego, bezdechu sennego i wielu innych. 2 Wraz ze wzrostem wskaźników otyłość jest obecnie drugą po paleniu najczęstszą przyczyną zgonów, którym można zapobiec. 3 Otyłość jest poważnym problemem zdrowia publicznego. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych dotyka jedno na pięcioro dzieci i dwóch na pięciu dorosłych. 4 Przyczyny otyłości mogą być wieloczynnikowe i obejmować czynniki związane ze stylem życia, wpływy społeczno-ekonomiczne i kulturowe, predyspozycje genetyczne, schorzenia i skutki uboczne leków.
ZDEFINIOWANO OTYŁOŚĆ
Otyłość mierzy się zazwyczaj za pomocą BMI – szybkiego, łatwego i taniego obliczenia, które wiąże wzrost i wagę pacjenta w następujący sposób: BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m 2 ). 5 BMI to narzędzie przesiewowe w kierunku otyłości powiązanej z otyłością na poziomie populacji; Jednakże, ponieważ nie jest to bezpośrednia miara otyłości konkretnego pacjenta, ma pewne ograniczenia. Niemniej jednak BMI jest parametrem zwykle używanym do klinicznej diagnozy i klasyfikacji otyłości, w zaleceniach wytycznych oraz w badaniach naukowych. 5 TABELA 1 wymienia klasy BMI wyznaczone dla pacjentów rasy białej, czarnej i latynoskiej. Populacja azjatycka ma nieco niższy zakres BMI, a nadwagę definiuje się jako BMI pomiędzy 23 kg/m 2 i 24,9 kg/m 2 oraz otyłość jako BMI >25 kg/m 2 . 3
Inne pomiary czasami używane do szacowania i oceny otyłości i rozkładu tkanki tłuszczowej obejmują obwód talii, stosunek talii do wzrostu i wskaźnik kształtu ciała. Wreszcie, bezpośrednie pomiary tkanki tłuszczowej można uzyskać za pomocą zaawansowanych technologii, takich jak tomografia komputerowa, MRI, podwójna absorpcjometria rentgenowska, pletyzmografia z wyporem powietrza i bioimpedancja. 5 Każda z tych metod, choć dokładniejsza, ma swoje ograniczenia i ryzyko.
PRZYCZYNY OTYŁOŚCI
Czynniki stylu życia
Nadwaga wynika z braku równowagi pomiędzy poborem energii (dieta) i wydatkowaniem energii (aktywność fizyczna). 1 Chociaż inne czynniki mogą mieć na to wpływ, nawyki żywieniowe i ćwiczenia fizyczne odgrywają główną rolę w rozwoju otyłości. Wzorce żywieniowe zmieniły się w ciągu ostatnich 100 lat. W szczególności istnieje obecnie większa obfitość i dostęp do wysokokalorycznej, ubogiej w składniki odżywcze żywności i napojów. 6 Termin „standardowa dieta amerykańska” (SAD) odnosi się do całkowitej diety, która obejmuje nadmiar kalorii pochodzących z rafinowanych węglowodanów, tłustych mięs i dodanych tłuszczów. W SAD brakuje wielu składników odżywczych znajdujących się w pełnoziarnistej żywności, takiej jak pełne ziarna, owoce i warzywa. 6
Amerykanie mogą obecnie spożywać więcej kalorii niż w poprzednich latach ze względu na wielkość porcji, przekąski, dania gotowe i spożywanie posiłków poza domem. Wielkości porcji wzrosły od lat 70. XX wieku, przy jednoczesnym wzroście masy ciała. 7 Przekąski również przyczyniają się do zwiększenia spożycia kalorii. Szacuje się, że w latach 1977–1978 i 2003–2006 częstość występowania przekąsek wśród dorosłych wzrosła z 71% do 97%, a całkowite dzienne kalorie pochodzące z przekąsek wzrosły z szacunkowych 18% do 24%. 6 Żywność wygodna jest często mocno przetworzona, ma długi okres przydatności do spożycia, jest gotowa do spożycia i jest wyjątkowo smakowita. Rzut okiem na listę składników takich produktów ujawnia znaczną liczbę substancji rzadko spotykanych w domowych kuchniach, takich jak wysokofruktozowy syrop kukurydziany, uwodornione oleje, wzmacniacze smaku i sztuczne barwniki. Dania gotowe zawierają zazwyczaj więcej cukru, tłuszczu i soli, co może mieć wpływ na ogólne spożycie kalorii. 8 Wreszcie, Amerykanie często jadają w restauracjach, co często zwiększa spożycie kalorii poprzez spożywanie większej lub bardziej tłustej żywności oraz słodkich lub alkoholowych napojów. Amerykanie jedzą poza domem średnio 4,3 razy w tygodniu, a ponad 44% twierdzi, że chodzi do restauracji lub zamawia na wynos przynajmniej raz w tygodniu. 9 Fast foody, będące również główną częścią amerykańskiej diety, kojarzone są z wysokim spożyciem kalorii i złą jakością żywności. 10 Wszystkie te czynniki dietetyczne narażają ludzi na większe ryzyko spożycia nadmiernych kalorii.
W przypadku spożycia dużej ilości kalorii należy spalić nadwyżkę kalorii, aby zapobiec gromadzeniu się masy ciała. Zazwyczaj kalorie spalane są poprzez aktywność fizyczną lub zaplanowane ćwiczenia. Aktywność fizyczna to ruch ciała wywołany skurczem mięśni szkieletowych, który znacznie zwiększa wydatek energetyczny. 11 Może to obejmować różne zadania, takie jak sprzątanie, zakupy lub praca fizyczna. Z biegiem czasu Amerykanie przeszli z pracy fizycznej na pracę umysłową, a wielu pracowników spędza znaczną ilość czasu przy biurku lub komputerze. Ta zmiana oznacza, że Amerykanie są ogólnie mniej aktywni fizycznie niż wcześniej. Kiedy łączy się to z nadmiernym spożyciem kalorii, akumulacja masy ciała jest bardziej prawdopodobna. Badania wykazały, że ćwiczenia zarówno aerobowe, jak i wzmacniające mięśnie mogą przynosić korzyści zdrowotne. Zalecenia dotyczące aktywności aerobowej to 150 do 300 minut umiarkowanej intensywności tygodniowo, 75 do 150 minut intensywnej aktywności tygodniowo lub równoważna kombinacja. Zalecenia wzmacniające mięśnie obejmują ćwiczenia o umiarkowanej lub większej intensywności angażujące wszystkie główne grupy mięśni, wykonywane 2 dni w tygodniu. W 2020 r. tylko 24,2% dorosłych w wieku powyżej 18 lat spełniło te wytyczne zarówno w zakresie ćwiczeń aerobowych, jak i wzmacniających mięśnie. Co więcej, 46,3% Amerykanów nie spełniło żadnego z zaleceń dotyczących sprawności fizycznej. 12 Dane te sugerują, że Amerykanie na ogół nie ćwiczą dla swojego zdrowia. Ta okoliczność naraża je na ryzyko gromadzenia się masy ciała, szczególnie jeśli nie spalają ilości kalorii odpowiadającej ich spożyciu kalorii.
Elementy stylu życia inne niż dieta i ćwiczenia fizyczne mogą odgrywać rolę w ryzyku otyłości. Jednym z przykładów jest związek między otyłością a nieodpowiednimi wzorami snu. W USA długość snu skróciła się o 1,5 do 2 godzin w ciągu ostatnich 50 lat, co przypisuje się zmianom stylu życia. Sugerowano, że krótszy sen może prowadzić do otyłości poprzez aktywację reakcji hormonalnych prowadzących do zwiększonego apetytu i zmian kalorycznych. 13 Badania eksperymentalne wykazały, że niewystarczający sen znacząco zmienia główne elementy homeostazy energetycznej, w tym tolerancję glukozy, apetyt i hormony niezbędne do regulacji apetytu. 14
W USA stres dotyka większość Amerykanów w stopniu umiarkowanym do wysokiego. Reakcje na stres odpowiadają za uwolnienie glukozy do krwioobiegu, dzięki czemu organizm ma wystarczającą ilość energii do walki; Ponieważ jednak większość współczesnych stresorów ma charakter psychologiczny, organizm nie potrzebuje nadmiaru glukozy do walki. W rezultacie dodatkowa glukoza odkłada się w organizmie w postaci tłuszczu. Badania epidemiologiczne potwierdzają związek pomiędzy stresem a BMI. 15
Wzorce żywieniowe mogą się również zmieniać, gdy dana osoba jest pod wpływem stresu. Zachowania żywieniowe wywołane stresem są bardzo powszechne w USA. W 2012 roku zgłoszono, że około 39% dorosłych Amerykanów przyznało się do przejadania się lub spożywania niezdrowej żywności w odpowiedzi na stres. 15 Jest prawdopodobne, że częstość występowania jest wyższa w związku z niedawnymi czynnikami stresogennymi związanymi z pandemią Covid-19. Jedzenie emocjonalne zwykle wiąże się z poszukiwaniem pokarmów zapewniających komfort, które są zazwyczaj wyjątkowo smaczne i zawierają dużo cukru, tłuszczu i kalorii. 15 Ostatecznym skutkiem stresu i jedzenia wywołanego stresem jest zwiększenie spożycia kalorii i nadmiar glukozy uwalnianej w organizmie, co czyni to potencjalną przyczyną nadwagi.
Na szczęście wiele z tych czynników stylu życia można modyfikować. Jednostka ma bezpośrednią kontrolę nad swoją dietą, ćwiczeniami, snem, poziomem stresu i wzorcami odżywiania. Chociaż te czynniki ryzyka można modyfikować, wprowadzenie zmian w praktyce może być trudne. W związku z tym podmioty świadczące opiekę zdrowotną mogą zalecić pacjentom zwrócenie się o specjalistyczną pomoc do pracowników pomocniczej opieki zdrowotnej, takich jak dietetycy, fizjoterapeuci i psychologowie.
Czynniki społeczno-ekonomiczne i kulturowe
W literaturze zauważono, że otyłość występuje najczęściej wśród grup znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej i niedostatecznie reprezentowanych, takich jak mniejszości etniczne i rasowe, kobiety oraz osoby z niższych warstw społeczno-ekonomicznych. Status społeczno-ekonomiczny jednostki zależy od zmiennych, takich jak dochód, wykształcenie i zawód. 16
W krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone, niższy status ekonomiczny wiąże się z wyższym wskaźnikiem otyłości. 16 Potencjalnie wynika to z kosztów, jakości i dostępu tych osób do zdrowej żywności. W szczególności obszary określane jako „pustynie żywnościowe” stwarzają duże ryzyko otyłości. 17 Departament Rolnictwa Stanów Zjednoczonych definiuje pustynię spożywczą jako dzielnicę o niskich dochodach, w której nie ma supermarketów ani sklepów spożywczych. 18 Brak dostępu do żywności wysokiej jakości ze względu na ograniczenia finansowe lub lokalizacyjne może potencjalnie zaburzyć równowagę między spożyciem kalorii a wydatkami, zwiększając prawdopodobieństwo akumulacji masy ciała.
Kolejnym czynnikiem społeczno-ekonomicznym, który może przyczynić się do otyłości, jest wiedza na temat zdrowia. Niska wiedza zdrowotna wiąże się ze złymi zachowaniami i wynikami zdrowotnymi. Ponadto istnieją dowody na to, że niski poziom wiedzy zdrowotnej może być czynnikiem ryzyka otyłości. 19 Osoby o niższej wiedzy zdrowotnej mogą nie rozumieć zagrożeń związanych z przybieraniem na wadze lub mogą mieć trudności ze zrozumieniem wskazówek dotyczących odżywiania i ćwiczeń.
Normy społeczne i kulturowe również mogą być czynnikiem przyczyniającym się do nadwagi i otyłości. Kultura, w której zanurzona jest dana osoba, może mieć jeden z najpotężniejszych wpływów na jej wzorce odżywiania, poziom aktywności i masę ciała. Kultura jednostki wpływa na wszystkie obszary życia, w tym na postrzeganie otyłości, zachowania żywieniowe i wzorce aktywności. 20 Stany Zjednoczone to tygiel norm społecznych i kultur; każda kultura ma wyjątkowe podniebienie i dominujące potrawy, które są postrzegane jako normalne lub rutynowe; jednakże niektóre z tych produktów mogą mieć wyższą zawartość kalorii, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka otyłości. Należy również wziąć pod uwagę indywidualne zachowania żywieniowe i wzorce aktywności, w tym o której porze dnia spożywane są posiłki, praktykę chodzenia po posiłku, a nawet konotację związaną z „chodzeniem na siłownię”. Normy społeczne i kulturowe mogą również wpływać na to, co jest uważane za normalną wagę. Wraz ze wzrostem liczby osób otyłych na całym świecie nastąpiła zmiana w postrzeganiu pożądanej masy ciała, szczególnie w populacjach o podwyższonym ryzyku otyłości. 21 Ogólnie rzecz biorąc, na otyłość wpływają normy społeczne i kulturowe panujące w wychowaniu danej osoby oraz w jej obecnym środowisku.
Chociaż uważa się, że społeczno-ekonomiczne i kulturowe czynniki ryzyka otyłości można modyfikować, ich pokonanie może być niezwykle trudne. Świadczeniodawcy mogą brać pod uwagę wiedzę zdrowotną podczas rozmów z pacjentami na temat ich masy ciała i mogą zapewnić zasoby odpowiednie do aktualnego poziomu wiedzy zdrowotnej pacjenta. Potrafią także inicjować rozmowy na temat nadwagi już przy pierwszych oznakach gromadzenia się nadwagi. Chociaż normy kulturowe są zakorzenione w osobowości danej osoby, ludzie rzeczywiście mają zdolność zanurzenia się w innej kulturze i uczenia się nowych, zdrowszych nawyków. Chociaż teoretycznie czynniki te są modyfikowalne, praktyczne bariery utrudniają takie zmiany na poziomie indywidualnym.
Czynniki genetyczne
Unikalny skład genetyczny danej osoby może również mieć wpływ na ryzyko otyłości. Od rozpoczęcia projektu poznania genomu człowieka w 1990 r. intensywnie badano geny. Z szeroko zakrojonych badań wynika, że obecnie z otyłością wiąże się około 250 genów. 22 Chociaż skład genetyczny danej osoby może być czynnikiem ryzyka otyłości i należy to uwzględnić, nie można go modyfikować; dlatego należy skupić się na tych czynnikach ryzyka, które można kontrolować.
Współistniejące czynniki chorobowe
Jeśli przyrost masy ciała jest niezamierzony, należy wziąć pod uwagę schorzenia, które mogą powodować przyrost masy ciała u pacjenta, takie jak niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga i zespół policystycznych jajników (PCOS). Chociaż przyrost masy ciała jest częstym objawem tych zaburzeń, mechanizmy, dzięki którym następuje przyrost masy ciała, są zróżnicowane. W niedoczynności tarczycy, powszechnym braku równowagi hormonalnej, obniżony poziom tyroksyny powoduje spowolnienie metabolizmu, co skutkuje przyrostem masy ciała. W zespole Cushinga zwiększony poziom kortyzolu prowadzi do wyższego poziomu insuliny, co z kolei zwiększa rozkład glukozy i produkcję tłuszczu. Wysoki poziom kortyzolu zwiększa także apetyt i ochotę na słodkie i słone potrawy. W PCOS wyższy poziom insuliny powoduje przyrost masy ciała. Innym stanem chorobowym związanym z przyrostem masy ciała jest zastoinowa niewydolność serca, w której zmiana masy ciała wynika z gromadzenia się płynów, a nie tłuszczu. 23 Wszystkie te stany chorobowe można opanować, jeśli są odpowiednio leczone, co dodatkowo zwiększa znaczenie zasięgnięcia pomocy lekarskiej w przypadku niezamierzonego przyrostu masy ciała.
Czynniki lecznicze
Wszystkie leki wiążą się z ryzykiem i korzyściami. Przyrost masy ciała jest niepożądanym skutkiem ubocznym związanym z niektórymi lekami. W przypadku przyrostu masy ciała farmaceuci mogą zostać poproszeni o przejrzenie listy leków w celu sprawdzenia, czy którykolwiek z leków może mieć na to wpływ. Niektóre leki, o których wiadomo, że powodują przyrost masy ciała, obejmują insuliny, pochodne sulfonylomocznika, tiazolidynediony, beta-blokery, kortykosteroidy, cyproheptadynę, leki przeciwpsychotyczne, walproinian sodu, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i lit. 24 Leki te są modyfikowalnymi czynnikami ryzyka przyrostu masy ciała. Jednak u niektórych pacjentów korzyści ze stosowania leku mogą przewyższać wynikający z tego przyrost masy ciała. W takich przypadkach ważne jest wsparcie pacjenta odpowiednią opieką medyczną, aby zminimalizować przyrost masy ciała poprzez skupienie się na innych modyfikowalnych czynnikach ryzyka.
ROLA FARMACEUTY
Farmaceuci stanowią kluczową część zespołu opieki zdrowotnej, ponieważ są łatwo dostępni i zapewniają bogatą wiedzę medyczną. Farmaceuci mogą doradzać pacjentom, w sposób dostosowany do poziomu wiedzy zdrowotnej pacjenta, na temat zagrożeń związanych z otyłością i działań, jakie należy podjąć, aby osiągnąć utratę wagi. Farmaceuci mogą również dokonać przeglądu schematów leczenia, aby wykryć te, które powodują przyrost masy ciała, a jeśli zostaną zidentyfikowane, przedstawić sugestie dotyczące postępowania. Wykorzystując swoją wiedzę specjalistyczną i dostępność, farmaceuci mogą znacząco przyczynić się do zapobiegania otyłości i zarządzania nią.
WNIOSEK
Otyłość jest złożoną, przewlekłą chorobą niosącą za sobą niepokojące konsekwencje zdrowotne. Rośnie liczba pacjentów w USA dotkniętych tą chorobą. Elementy odgrywające rolę w otyłości obejmują czynniki związane ze stylem życia, wpływy społeczno-ekonomiczne i kulturowe, predyspozycje genetyczne, schorzenia i skutki uboczne leków. Znajomość potencjalnych przyczyn otyłości umożliwia skuteczne zapobieganie i strategie leczenia. Rozumiejąc i ukierunkowując te różnorodne czynniki, farmaceuci mogą pracować nad zmniejszeniem wskaźników otyłości i poprawą ogólnych wyników w zakresie zdrowia publicznego.
REFERENCJE
1. Światowa Organizacja Zdrowia. Otyłość i nadwaga. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Accessed October 26, 2024.
2. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM i in. Kompleksowe wytyczne praktyki klinicznej Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych i American College of Endocrinology dotyczące opieki medycznej nad pacjentami z otyłością. Praktyka Endokr. 2016;22(Suplement 3):1-203.
3. Panuganti KK, Nguyen M, Kshirsagar RK. Otyłość. W: StatPearls [Internet]. Wyspa Skarbów, Floryda: wydawnictwo StatPearls; 2024 styczeń-.
4. CDC. O otyłości. www.cdc.gov/obesity/php/about/index.html. Accessed October 26, 2024.
5. Sweatt K, Garvey WT, Martins C. Mocne strony i ograniczenia BMI w diagnostyce otyłości: jaka jest droga naprzód? Curr Obes Rep. 2024;13(3):584-595.
6. Grotto D, Zied E. Standardowa dieta amerykańska i jej związek ze stanem zdrowia Amerykanów. Praktyka Nutr Clin. 2010;25(6):603-612.
7. Young LR, Nestle M. Wkład zwiększania wielkości porcji w epidemię otyłości w USA. Am J. Zdrowie publiczne . 2002;92(2):246-249.
8. Monteiro CA, Cannon G, Levy RB i in. Żywność ultraprzetworzona: czym jest i jak ją rozpoznać. Zdrowie publiczne Nutr. 2019;22(5):936-941.
9. Eser A. Amerykanie pożerają statystyki: załamanie branży o wartości 800 miliardów dolarów. ŚwiatMetryka. https://worldmetrics.org/americans-eat-out-statistics. July 23, 2024. Accessed October 26, 2024.
10. Fryar CD, Hughes JP, Herrick KA, Ahluwalia N. Konsumpcja fast foodów wśród dorosłych w Stanach Zjednoczonych, 2013–2016. CDC. www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db322.htm. Accessed October 26, 2024.
11. Brownson RC, Boehmer TK, Luke DA. Spadające wskaźniki aktywności fizycznej w Stanach Zjednoczonych: jakie są przyczyny? Annu Rev Zdrowie publiczne. 2005;26:421-443.
12. Elgaddal N, Kramarow EA, Reuben C. Aktywność fizyczna wśród dorosłych w wieku 18 lat i więcej: Stany Zjednoczone, 2020. Podsumowanie danych NCHS. 2022;443:1-8.
13. Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB i in. Metaanaliza krótkiego czasu snu i otyłości u dzieci i dorosłych. Spać. 2008;31(5):619-626.
14. Xi B, He D, Zhang M i in. Krótki czas snu przewiduje ryzyko zespołu metabolicznego: przegląd systematyczny i metaanaliza. Spać z ks. 2014;18(4):293-297.
15. Tomiyama AJ. Stres i otyłość. Annu Rev Psychol. 2019;70:703-718.
16. Anekwe CV, Jarrell AR, Townsend MJ i in. Socjoekonomika otyłości. Curr Obes Rep. 2020;9(3):272-279.
17. Chen D, Jaenicke EC, Volpe RJ. Środowiska żywnościowe i otyłość: wydatki na dietę gospodarstwa domowego a pustynie żywnościowe. Am J. Zdrowie publiczne . 2016;106(5):881-888.
18. Pike SN, Trapl ES, Clark JK i in. Badanie kontekstu wyborów w handlu detalicznym żywnością na miejskich pustyniach spożywczych, Ohio, 2015. Poprzednia Przewlekła choroba 2017;14:e90.
19. Michou M, Panagiotakos DB, Costarelli V. Niska wiedza na temat zdrowia i nadmierna masa ciała: przegląd systematyczny. Cent Eur J. Zdrowie publiczne. 2018;26(3):234-241.
20. Sobal J. Społeczne i kulturowe wpływy na otyłość. W: Björntorp P., wyd. Międzynarodowy podręcznik otyłości. Chichester, Anglia: John Wiley & Sons, Ltd; 2001:305-322.
21. Shoham DA, Hammond R, Rahmandad H i in. Modelowanie norm społecznych i wpływów społecznych w otyłości. Curr Epidemiol Rep. 2015;2(1):71-79.
22. Tirthani E, Said MS, Rehman A. Genetyka i otyłość. W: StatPearls [Internet]. Wyspa Skarbów, Floryda: wydawnictwo StatPearls; 2024 styczeń-.
23. Masood B, Moorthy M. Przyczyny otyłości: przegląd. Clin Med (Londyn) . 2023;23(4):284-291.
24. Leslie WS, Hankey CR, Lean MEJ. Przyrost masy ciała jako niekorzystny wpływ niektórych powszechnie przepisywanych leków: przegląd systematyczny. QJM. 2007;100(7):395-404.
Treści zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Treść nie ma na celu zastąpić profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.
