Co to jest zwykłe, zwyczajowe i rozsądne (UCR)?

Zdefiniowana w firmie opieka zdrowotna

Jeśli kiedykolwiek byłeś zaskoczony rachunkiem medycznym, nie jesteś sam. Czasami taka niespodzianka ma miejsce, ponieważ firma ubezpieczeniowa nie pokryła części lub całości tego, co lekarz naliczył za procedurę medyczną, ponieważ nie spełniała ona ich UCR lub zwykłej, zwyczajowej i rozsądnej stawki.

Firmy ubezpieczeniowe używają metody UCR, aby zdecydować, ile zapłacą za usługę medyczną poza siecią na podstawie tego, ile pobiera większość innych lekarzy na danym obszarze geograficznym. Jeśli Twój lekarz wystawi rachunek powyżej stawki UCR firmy ubezpieczeniowej, może nie zgodzić się na pokrycie tego wszystkiego, pobierając opłatę UCR za resztę.

Jeśli korzystasz z dostawcy w sieci i masz zarządzany plan opieki jak HMO, PPO lub POS, tak naprawdę nie musisz martwić się o opłaty UCR. To dlatego, że ci dostawcy już wynegocjowali z Twoją firmą ubezpieczeniową i zgodzili się zaakceptować stawkę UCR jako pełną płatność. Czasami jednak może być konieczne skorzystanie z dostawcy spoza sieci lub możesz mieć plan odszkodowania (co jest rzadkie). Dlatego dobrze jest wiedzieć, jak działają opłaty UCR i jak ich uniknąć, jeśli możesz.

Co oznacza UCR?

UCR oznacza zwykły, zwyczajowy i rozsądny i określa, w jaki sposób firmy ubezpieczeniowe decydują, czy dostawca usług medycznych pobiera opłatę za zabieg jest równy lub niższy od maksymalnej kwoty, którą według nich powinna pobierać.

Oto, jak firmy ubezpieczeniowe definiują zwykłe, zwyczajowe i rozsądne kryteria:

Zwykły: Opłata jest uważana za zwykłą, jeśli jest zgodna z kwotą, jaką indywidualny dostawca usług medycznych zwykle pobierał od pacjentów w przeszłości za te same lub podobne procedury lub usługi.

Zwyczajowy: Opłata jest zwyczajowa, jeśli mieści się w zakresie opłat, które większość innych dostawców usług medycznych na danym obszarze geograficznym pobiera za te same lub podobne procedury lub usługi.

Rozsądny: Opłata jest uważana za rozsądną, jeśli spełnia zarówno zwykłe, jak i zwyczajowe kryteria lub jeśli jest to szczególna okoliczność. Może to obejmować rzadką lub bardzo trudną procedurę.

Co to znaczy Zwykły, Zwyczajowy i Rozsądny?

To, w jaki sposób firmy ubezpieczeniowe wymyślają swoje opłaty UCR, może być nieco tajemnicze, ale większość ustala swoje opłaty UCR na poziomie 80 centyl . Oznacza to, że 80% dostawców usług medycznych na danym obszarze pobiera opłatę równą lub niższą od stawki UCR firmy ubezpieczeniowej.

Oto, jak to działa, jeśli chodzi o pokrycie kosztów. Powiedzmy, że podczas biegania zrywasz łąkotkę i masz operację, aby go naprawić. Korzystasz z usług chirurga spoza sieci, który płaci 6000 USD za zabieg. Ale opłata UCR Twojej firmy ubezpieczeniowej za tę procedurę wynosi 5000 USD. Jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa zazwyczaj płaci 80% kosztów leczenia, zanim spełnisz podlegające odliczeniu , pokryją 80% twojego rachunku do 5000 $. Nie pokryliby 1000 $ powyżej ich stawki UCR, co oznacza, że ​​być może będziesz musiał uiścić opłatę UCR w wysokości 1000 $, oprócz 20% współubezpieczenia stawki 5000 $ UCR.

W wielu przypadkach firmy ubezpieczeniowe nie zaliczają wpłacanych pieniędzy powyżej stawki UCR na poczet odliczenia lub maksimum z kieszeni . Oznacza to, że jeśli regularnie korzystasz z lekarzy spoza sieci, możesz skończyć z płaceniem dużej kwoty rachunków medycznych.

Dobra wiadomość jest taka, że ​​większość planów ubezpieczeniowych, takich jak HMO lub PPO, obejmuje dużą sieć dostawców, w tym lekarzy, szpitale, laboratoria i terapeuci. Jeśli pozostaniesz w tej sieci, nie zapłacisz opłaty UCR.

Medicare ma własną wersję stawek UCR, znaną jako Dopuszczalne opłaty Medicare . Każdy dostawca, który zgadza się uczestniczyć w Medicare, zgadza się również zaakceptować dopuszczalną stawkę opłaty Medicare jako pełną płatność od ubezpieczyciela. Ale niektórzy lekarze, którzy nie uczestniczą w programie, mogą zawrócić i wystawić rachunek za różnicę. Aby temu zapobiec, zapytaj lekarzy, czy akceptują zlecenie Medicare, co oznacza, że ​​nie będą prosić Cię o opłacenie pozostałej części rachunku. Będziesz jednak musiał zapłacić odliczenie i współubezpieczenie .

Niektóre dodatkowe plany Medigap lub Medicare mogą również pomóc w pokryciu dodatkowych opłat lekarskich.

Co jest uważane za opłatę UCR?

Nie ma zbyt wielu przepisów, które określają, w jaki sposób firmy ubezpieczeniowe ustalają swoje zwykłe, zwyczajowe i rozsądne stawki. Wiele z nich korzysta z własnych danych, aby określić, jakie opłaty miejscowi lekarze pobierają za zabiegi. Z prawnego punktu widzenia firmy ubezpieczeniowe muszą jednak poinformować Cię, w jaki sposób opracowały stawkę, jeśli o to poprosisz.

Istnieją jednak pewne podstawowe zasady, którymi firmy ubezpieczeniowe kierują się przy podejmowaniu decyzji, czy opłata jest zwykła, zwyczajowa i rozsądna. Opłata jest zgodna z tym, co dostawca usług medycznych pobierała w przeszłości (zwykle), mieści się w zakresie, jaki pobierają lekarze z innych rejonów (zwyczajowo) i albo spełnia zarówno zwykłe, jak i zwyczajowe kryteria, albo jest to szczególna okoliczność (rozsądna) . Jeśli firma ubezpieczeniowa uważa, że ​​opłata od dostawcy usług medycznych nie spełnia tych kryteriów, zgodzi się jedynie na zapłacenie stawki UCR, a Ty będziesz musiał zapłacić resztę, czyli opłatę UCR.

Czy możesz uniknąć płacenia opłat UCR?

Najlepszym sposobem uniknięcia opłat UCR jest skorzystanie z usług dostawców w sieci. Czasami jednak jest to nieuniknione. Jeśli z góry wiesz, że będziesz używać rozszerzenia dostawca spoza sieci zapytaj lekarza, ile zapłacą za zabieg lub usługę. Następnie zapytaj firmę ubezpieczeniową, jaka jest opłata UCR za tę procedurę. Możesz poprosić swojego lekarza, aby zgodził się zaakceptować opłatę UCR z ubezpieczenia jako pełną płatność.

Możesz również skłonić firmę ubezpieczeniową do zapłaty większej kwoty niż stawka UCR, jeśli lekarz napisze list wyjaśniający, dlaczego musiał pobierać więcej za pewną procedurę. Możliwe jest również, że Twoja firma ubezpieczeniowa zgodzi się na dostosowanie procedury końcowej rachunku, jeśli wykażesz, że wielu innych lekarzy w okolicy pobiera podobną kwotę, jaką naliczył Twój lekarz.

Czy opłaty UCR dotyczą leków na receptę?

Na szczęście, jeśli chodzi o leki na receptę, nieczęsto trzeba się martwić o opłaty UCR. Dzieje się tak, ponieważ opłata UCR za leki na receptę to kwota, którą ktoś bez ubezpieczenia zapłaciłby za lek. Nazywa się to również ceną gotówkową.

Dobra wiadomość jest taka, że ​​SingleCare może pomóc Ci zaoszczędzić na receptach - niezależnie od statusu ubezpieczenia. Uważamy, że każdego powinno być stać na leki. Zacznij szukać swoich leków singlecare.com . Możesz zaoszczędzić do 80%.